清單革命 - 第5章
阿圖·葛文德
Center）的軟件。只要有人，哪怕是一線的建築工人發現了問題，這個軟件都會發郵件通知相關專家，並對討論進程實施跟蹤，最後還要確保問題經過了充分討論，並得以解決。當我們回到塞爾維亞的辦公室時，魯亞爾給我看了一封這樣的電子郵件。
這封郵件是魯亞爾在上周收到的，鉚接4米鋼樑的一位工人發現4個接口中有兩個不吻合。他不知道這是不是大問題，於是用數碼相機拍了照，通知了魯亞爾。魯亞爾回信說這個情況不正常。他們共同商討出解決方案，將鋼樑焊接到位。電子郵件還被自動抄送到要對解決方案簽字的專家那裡。每個人有3天時間對方案進行評估，並做出答覆。在這一過程中，每個參與討論的人都要確認自己和他人進行了充分溝通，因為即使是這麼一個小小的修復任務，也會對多方面的工作產生影響。
塞爾維亞曾經告訴我說，在過去的幾十年裡，建築領域的最大進展就是對進程跟蹤和溝通過程不斷完善。直到這個時候，我才明白他的話是什麼意思。
違背的代價
在面對巨大挑戰的時候，建築行業願意把自己的命運交付給集體決策的決心讓人感到驚訝。塞爾維亞的合伙人是羅伯特·麥克納馬拉（Robert
McNamara），他是曼哈頓花旗大廈的結構工程師之一。
花旗大廈非常有特色，它那標誌性的屋頂由一個斜坡構成，整個建築高達270多米，給人留下最深印象的是它底部的4根巨柱。這些柱子有9層樓高，它們把整個建築騰空托起，更奇特的是，它們並不是位於建築的4個角上，而是位於四條邊的中央。首席結構工程師威廉·勒梅薩里爾（William
LeMessurier）為這些柱子設計了隱形的倒V形巨型支架對其進行加固。建築的外形非常搶眼，整個摩天大樓就好像漂浮在第53街的上空一樣。但風洞測試顯示，由於這座大樓比周圍的建築物高出許多，所以強風和湍流會對其施加強大的作用力。這麼大的力量都快超出結構工程師的能力範圍了，似乎只有飛機設計師才能應付得來。對於大樓可以接受的搖擺程度，大家心裡實在沒底。
那麼他們該怎麼辦呢？他們既沒有廢棄這個獨特的設計，也沒有降低建築的高度。麥克納馬拉提出了一個新奇的方案，這個方案叫做「調諧質量阻尼器」。麥克納馬拉認為，他們可以在大樓第59層的樓頂用巨型彈簧懸掛一個重達400噸的混凝土塊。當強風把大樓推向一側的時候，這個混凝土塊會向反方向擺動，並以此抵消強風的作用力。
這是一個非常聰明而簡潔的解決方案。工程師們用一個較小尺寸的模型進行了風洞測試，結果非常令人滿意。但是，對這麼複雜的項目來說，錯誤和不確定性總是存在的。為了儘量減小犯錯的可能，專家們在開工前的最後時刻進行充分溝通。大廈的業主與建築設計師、城市建築規劃部門官員、結構工程師以及其他專家進行了討論。他們對整個設計方案和相關數據進行了仔細評估，並確認所有可以預想的問題已經得到妥善解決。最後，他們依次在施工計劃上簽字，建設工作由此正式拉開帷幕。
在人口稠密的市中心地區建造結構如此複雜的建築實在讓人有點不放心。要知道，單是在大廈里工作的就有幾千人，還有幾萬人在附近工作和生活。這麼做要冒很大的風險，似乎是個不智之舉。但我們相信專家們有能力應對複雜的問題。他們知道不能單槍匹馬，而是要依靠集體的智慧。他們用一套清單來保證不遺漏任何簡單的問題，不跳過任何簡單的步驟，用另一套清單來保證所有專家都對困難的和意料之外的問題進行充分討論，並共同商討出解決方案。
奧沙利文告訴我：「在這個行業，造成嚴重錯誤的最大原因就是溝通不暢。」
就拿花旗大廈來說吧。在計算建築牢固程度的時候，工程師假設底部基座上的巨型支架是焊接起來的，但是焊接工作非常耗費人力，成本較高。承建這一項目的伯利恆鋼鐵公司（Bethlehem
Steel）提議使用螺栓對支架進行鉚接，但這麼做會讓建築變得不那麼牢固。他們通過計算，認為鉚接的強度完全可靠。但是，《紐約客》後來披露，他們的計算結果不知是何原因，沒有經過勒梅薩里爾的審閱，這個檢查點被跳過了。然而，當時即便勒梅薩里爾審查了計算結果，也未必能夠發現問題。
在1978年，也就是大廈投入使用一年之後，普林斯頓大學的一名工程專業學生發現建築強度不夠，勒梅薩里爾這才發現他的設計被更改了。更糟糕的是，這意味着建築存在致命缺陷：它將無法抵抗時速在112公里以上的強風。而紐約的氣象資料顯示，這樣的強風每55年至少會發生一次。如果這一情況真的發生，那麼支架的連接點會斷裂，大廈會從第30層開始塌陷，進而倒塌，但他們發現問題的時候大廈已經完全投入使用了。勒梅薩里爾把這個壞消息告訴了大廈業主和市政官員。那年夏天，當颶風艾拉（Ella）向紐約逼近的時候，一個緊急施工隊在大家下班後秘密地將5厘米厚的鋼板焊接在200個重要的螺栓上面。大廈終於保住了，直到今天依然牢牢地矗立在那裡。
雖然建築業的清單制度並不能發現所有問題，但是它的成功讓人嘖嘖稱奇。
正如塞爾維亞對我所說的那樣，雖然如今的建築比歷史上任何一個時期的建築都要複雜，設計師和工程師要考慮抗震、能效等諸多問題，但是施工的時間卻比幾十年前縮短了1/3。
清單真的非常有效！
第二部分
清單革命的行事原則
第4章
權力下放
清單由誰來主宰
?價值350萬美元，2
498箱救援物資，為什麼沃爾瑪能搶先一天把水和食物送到災民手中？生死時速面前，卡特里娜的「完美風暴」，竟讓政府救援汗顏。
?每個人都在等待救世主，但中央集權的解決方法只會讓人等得望眼欲穿。將決策權分散到外圍，而不是聚集在中心，讓每個人擔負起自己的責任，這才是讓清單奏效的關鍵所在。
中央集權行不通了
建築業為了應對極端複雜問題會使用特殊清單，其中一些清單所體現出的理念非常引人注目，那就是把權力分給更多人。在面對風險的時候，大多數當權者喜歡把權力、決策權等聚集在自己手裡。一般清單所發揮的其實就是這一功能，高層會用清單列出下屬應該完成的工作，並確保其及時正確地完成。我所見到的第一張施工清單，那張貼在奧沙利文辦公室右側牆上的施工日程安排表，就屬於此類清單。這張清單寫明了每一個關鍵步驟的具體要求，寫明了人們在碰到簡單或平常問題時的例行處理程序。這張清單起到的就是「強制函數」的作用。
但是，在奧沙利文辦公室的另一面牆上還有一張清單。當人們遇到非常規的、可能引發危險的複雜問題時，比如在建高樓的樓板突然出現意料之外的內傾狀況，這張清單就能派上用場了。它所體現出的理念與前者截然不同，因為它將決策權分散到外圍，而不是聚集在中心。這種理念給了人們足夠的空間，讓他們能夠根據自己所掌握的經驗和專業技術適應環境，應對挑戰。高層需要做的並不是直接進行決策，而是督促大家積極參與討論，讓他們擔負起自己的那一份責任。這就是此類清單奏效的關鍵所在。
這種方法出乎意料地民主。奧沙利文告訴我，現如今的施工監理行業也將其奉為標準。他說，現在的監理不會自己重新計算建築的抗風強度，也不會評估鋼樑的連接處是應該鉚接還是應該焊接。無論一個人有多麼聰明，知識有多麼淵博，他都不可能獨立完成俄羅斯碼頭項目或花旗大廈這樣複雜的建築監理工作。所以，雖然他們會盡全力監督施工質量，但現在要做的是確保施工人員及時進行正確的檢查，並讓他們簽署文件，保證嚴格根據相關法規或標準完成施工。監理也將自己的權力和責任分散給相關各方。
奧沙利文說：「這麼做是有道理的，如果什麼事都要監理親力親為，那麼就算是只建兩座屋子，其安全係數也未見得比我們手頭這些大型項目的安全係數更高。」我覺得，一些當權者已經意識到，如果他們不放權，就會遭遇失敗。我們只要看看卡特里娜颶風席捲新奧爾良之後發生的一切，就能明白這個道理。
2005年8月29日早上6點，卡特里娜颶風在新奧爾良市的普拉克明縣（Plaquemines
Parish）登陸。起初的消息大幅低估了災害的嚴重程度。由於電力被切斷，各種通信中斷，消息無法發送出去。到了下午，市區周圍的防洪堤決口了，大部分市區因此被洪水淹沒。有關災情的報道在電視上不斷播報，但是美國聯邦緊急事務管理局（Federal
Emergency
Management
Agency,
FEMA）的負責人邁克爾·布朗（Michael
Brown）卻對此視而不見，並在新聞發布會上宣稱，局面盡在掌控之中。
FEMA的信息渠道有很多，但是該機構在新奧爾良常駐的代表只有一人。這位代表在颶風登陸的當天下午想辦法搭上海岸警衛隊的直升機查看了市區的災情，並發出了緊急情況報告。但大多數通信都被切斷了，他只能通過電子郵件發出這份報告。這位代表在報告中說，新奧爾良市內洪水肆虐，他親眼看到有屍體漂浮在水面上，還有成百上千人站在樓頂等待救援，但政府高層官員並不使用電子郵件。事後的一次國會聽證會披露，直到第二天，政府高官才接到相關信息的通報。
但那個時候，新奧爾良80%的市區已經被洪水淹沒。有兩萬多難民滯留在超級圓頂體育場，還有兩萬多難民聚集在莫里爾會議中心（Morial
Convention
Center）。有5
000多人轉移到了10號州際公路的立交橋上，其中一些是救援隊員轉運過來的，但大多數人是自己逃難出來的，他們來不及搬出自己的財產，許多人只是隨身帶了幾件衣服。市內的各家醫院因為電力被切斷而處於癱瘓狀態。人們因為得不到維持生存的食物和水而開始搶劫，暴力事件的上升成了一個嚴重問題。
很多當地政府官員和自發組織者竭盡全力聯絡聯邦政府，希望他們能夠知道災區最需要什麼，但卻一直無法和對方取得聯繫。當他們最終通過電話找到某個官員的時候卻被告知耐心等待，因為相關信息需要逐級上報，傳統的指令和控制系統很快已被大量信息和指令淹沒。有太多決策要做，但是決策者得到的信息不夠及時，不夠具體，他們不知道應該向什麼地方提供什麼樣的幫助。
但是，政府拒絕放棄傳統指令模式。災情正在不斷惡化，而各級政府卻在爭論決策權的歸屬問題。聯邦政府不願意把權力下放給州政府，州政府不願意把權力下放給當地政府，更沒有人願意把權力下放給企業、個人或非政府組織。
無政府狀態和奧威爾式官僚造成了可怕的後果。當局拒絕滿載飲用水和食物的卡車進入災區，因為他們的救援計劃並不包括這些內容。公車徵用令遲遲不發，美國交通運輸部直到兩天後才收到正式的徵用令公文。數萬人已經被圍困，需要及時疏散，但與此同時，新奧爾良卻有兩百多輛公共汽車被閒置在附近的高地上。
問題並不是這些高官缺乏同情心，而是他們沒有認識到，在面對極端複雜的問題時，他們應該儘可能把權力下放給一線救援人員和當地官員，而不是將大權集中在自己手中。每個人都在等待救世主，但中央集權的解決方法只會讓災民們等得望眼欲穿。事後，時任國土安全部部長的邁克爾·切爾托夫（Michael
Chertoff）被要求對政府遲緩的救援行動做出解釋。他說：「卡特里娜颶風是一次超級災難，是『完美風暴』，超出了決策者甚至是任何一個人的預料。」但這一解釋說不通，極端複雜的問題本來就是出乎人們意料的，這是它們的基本屬性之一。對於此類問題，傳統的中央集權處理範式是行不通的。
每個人都是清單的主宰者和參與者
讓人意想不到的是，在所有組織中，把救災問題的複雜性理解得最透徹的竟然是沃爾瑪。哈佛大學肯尼迪政府學院的教授對沃爾瑪在救災過程中的表現進行了案例研究。這份報告向我們展現了一個靈活應變、充分下放權力的超低價零售巨擘。得知新奧爾良遭受嚴重風災的消息之後，沃爾瑪首席執行官李·斯科特（Lee
Scott）只是發布了一條非常簡短的指令：「本公司將對風災做出相應級別的響應。」有人記得他在公司高層會議上是這麼說的：「在座各位將要做出超出自己級別的決定，請務必根據所掌握的信息及時做出最佳的選擇。記住，最重要的就是做正確的事情。」
就這樣，簡簡單單的指令從高層傳遞到一線門店經理那裡，這條指令也給他們鬆了綁，讓他們放開手腳便宜行事。
沃爾瑪共有126家門店因為被淹或停電而歇業，有兩萬多名員工及家屬被困，公司的救援行動最早把幫助他們作為工作重點。有一半以上受損的門店在行動開始後的48小時內重新開業。但是，當管理人員從員工口中得知災情非常嚴重的時候，救援重點立刻從重新開業變成了緊急救援。他們心裡想的是：「天哪，我們能為那些處於水深火熱中的人們做些什麼？」
沃爾瑪的門店經理自行決定為當地居民分發物資，其中包括紙尿布、飲用水、嬰兒配方奶粉以及冰塊等。當聯邦緊急事務管理局的官員還在思考應該如何徵用各種補給品的時候，沃爾瑪的門店經理們已經啟用了手動記賬系統來記錄提供給先遣救援隊的各種物資，其中包括食品、睡袋、衛生紙，還有像短柄小斧、繩索和靴子這樣的救援設備。10米高的暴風潮席捲了一家門店，待洪水退去後，這家門店的助理經理開了一輛鏟車進入店裡，把所有能夠搶救出來的物資搬到停車場上進行分發。當得知一家醫院藥物短缺的時候，她再次衝到店裡的藥品櫃檯，把可以用的藥物都取了出來。後來，她所做的一切得到了公司高層的稱讚。
沃爾瑪的高層把工作重點放在設定目標、監控進度以及保持和一線員工及政府機構的聯絡上。也就是說，在應對這一極端複雜的危機時，他們沒有發布具體的指令。由於情況出乎意料，而且瞬息萬變，所以，他們努力確保人們能夠及時有效地進行溝通。沃爾瑪的救援團隊甚至包括來自紅十字會的成員。（美國聯邦政府拒絕參加沃爾瑪的救援團隊。）公司還為員工開設了24小時呼叫中心，這個中心一開始只有8名接線員，但由於話務量不斷攀升，接線員的數量很快就增加到80位。
在儘可能彼此協調、救助他人這一共同目標的指引下，沃爾瑪的員工自創了許多了不起的辦法。他們在市里設立了3個移動藥店，並計劃免費為有緊急需要的災民提供藥品，即便沒有處方也沒有關係；他們還設立了服務點，為持有工資支票和其他各類支票的人們兌換現金；他們甚至開設了臨時診所，為災民接種預防災後疫情的疫苗。最了不起的是，僅僅在颶風登陸兩天之後，公司的物流團隊已經想辦法讓一輛輛滿載着食品、飲用水和救援設備的卡車繞過重重障礙，到達迫切需要援助的災區。他們在政府救援力量到達災區的前一天就把水和食物送到災民甚至是美國國民警衛隊的手裡。在整個救援過程中，沃爾瑪總共運送了2
498集裝箱救援物資，並為災民和指揮中心捐贈了價值達350萬美元的物資。
後來，傑斐遜縣（Jefferson
Parish）縣長亞倫·布勞薩德（Aaron
Broussard）在接受電視訪問時說：「如果美國政府也能像沃爾瑪那樣做出及時響應，這場災難就不會造成這麼巨大的損失了。」
我們需要自由和協調
但是，我們究竟應該從這個故事裡吸取什麼樣的教訓呢？對於這個問題，人們可能並沒有想清楚。有些人認為，在處置這類極端複雜的情況時，私營部門比公共部門更加高效。但事實並不像他們所說的那樣。沃爾瑪的確是一個成功案例，但也能找出一大堆沒有做出恰當響應的大公司——當地的公用事業企業無法修復通信線路和電網，而石油公司根本沒有為這麼大的災難儲備足夠的原油，他們的煉油能力也跟不上。而政府部門也並非一事無成。比如，在災難發生後的幾天裡，新奧爾良當地的警察和消防隊員雖然缺乏各種救援設備，但是他們組織很多體格健壯的志願者用平底船從水中、房頂上和閣樓里救出了62
000多人，這是非常了不起的。
我們從中真正應該吸取的教訓是，由於極端複雜問題往往不可預測，這類問題的解決超出了個人能力的範圍，所以，事無巨細都由核心層、最高層來決定的做法是註定要失敗的。人們需要行動和適應的餘地。但是，即便有再多的人手，如果他們彼此孤立，取得成功也只能是異想天開，因為這種情況無異於無政府狀態。為了獲得成功，我們要把一些看似相互矛盾的元素結合起來，它們就是自由和協調，而且我們還需要不斷跟蹤各項工作的進度。
建築行業從業人員對於應對極端複雜問題的理解就很深入。更了不起的是，他們將這一理解轉變為簡單易行的清單，把對複雜性的管理納入平時的例行工作之中。
這需要他們在一對對矛盾之中尋找合適的平衡點，如自由和紀律、個人發揮和標準程序、專業技能和集體協作。為了用清單達到上述平衡，他們設計出兩種截然不同甚至幾乎對立的清單。他們使用一整套清單來確保那些看似簡單但十分重要的步驟不被人們忽略，而用另一套清單來確保人們充分溝通，互相協調，承擔責任，並賦予他們權力，讓他們用所知的最佳方法來解決瞬息萬變和出人意料的問題。
從卡特里娜颶風和建築行業的通行做法，我們可以知道：在極端複雜的情況下，清單不只有助於成功，而且還是人們獲得成功所需的必要條件。當然，主觀判斷也是不可或缺的，但是我們需要使用清單來協助主觀判斷，甚至用清單來提高主觀判斷的質量。
清單，安全與高質量服務的關鍵
茅塞頓開的我開始意識到清單無處不在。你可以在職業足球教練那裡找到它們，也可以在炫目的舞台上發現它們的身影。我曾在廣播中聽到這樣一個有趣的故事。
故事的主人公是著名搖滾樂手大衛·李·羅斯（David
Lee
Roth），他是范-海倫（Van
Halen）樂隊的主唱之一。每次簽訂巡演合同的時候，羅斯都會堅持在合同中包含這樣一個條款：後台化妝間裡必須擺放一碗M&M''s巧克力豆，而且裡面不能有一粒棕色巧克力豆，如果主辦方沒有做到的話，演唱會將被取消，而且主辦方還要對樂隊進行全額賠償。至少有那麼一次，范-海倫樂隊因為上述原因霸道地取消了科羅拉多的一場演唱會，因為羅斯在化妝間裡找到了棕色的巧克力豆。有人或許會認為大明星總是喜歡擺譜，提出不近人情的苛刻要求。但其實不然，這是羅斯用來保障演唱會安全的一塊試金石。
羅斯在其自傳《來自熱浪的瘋狂》（Crazy
from
the
Heat）一書中寫道：「范-海倫是第一支將演唱會開到偏遠城市的樂隊。我們的設備足足裝了9輛18輪卡車，而一般的演唱會只需要3輛卡車就行了。工作人員一不留神就會犯技術錯誤，比如橫樑因為無法負重而倒塌，地板也會因為不堪重負而塌陷，還有舞台的門不夠大，舞台置景無法通過。演出的合同附文讀起來就像是看黃頁一樣，因為設備實在是太多了，調試安裝工作需要大量人手。」所以，他們設計了一個小測試，也就是合同附文的第126條那個關於巧克力豆的條款。羅斯寫道：「如果在後台放置巧克力的碗裡發現了棕色巧克力豆，我們就會對各項裝配工作逐一進行檢查。我保證會發現技術錯誤，會碰到各種各樣的問題。」這些可不是雞毛蒜皮的小事，一些錯誤會威脅到人們的生命安全。就拿那次被取消的科羅拉多演唱會來說吧，樂隊發現當地主辦方沒有仔細閱讀有關舞台重量的要求。如果演出如期進行的話，舞台完全有可能在演出中坍塌。
「大衛·李·羅斯也用清單！」我對着收音機大喊。
我還找到喬迪·亞當斯（Jody
Adams）來檢驗我的理論，也就是使用清單是否必要。亞當斯是里阿爾托意大利餐廳（Rialto）的主廚和老闆，這家餐廳是我最喜歡的波士頓餐廳之一。在20世紀90年代，亞當斯被《美食與美酒》雜誌（Food
and
Wine）評為美國十佳新秀廚師之一，並於1997年獲得詹姆斯·比爾德基金最佳廚師獎（James
Beard
Foundation
Best
Chef），這一獎項相當於美食界的奧斯卡。里阿爾托經常登上全美最佳餐廳的榜單，《紳士》雜誌（Esquire）最近剛剛將其列入榜單。亞當斯的專長是意大利風味，當然，她對菜譜做了不少革新。
亞當斯自學成才，她在布朗大學（Brown
University）學的是人類學，也從未上過廚師學校。但她說自己對做菜很感興趣，於是就去了一家餐廳打工。她從切洋蔥學起，一步一步，直到創造出自己的廚藝風格。
里阿爾托餐廳的菜非常精美，色香味俱全，而且多年來一直保持着非常高的水平。我很想知道亞當斯是怎麼做到的。我很清楚像漢堡王和塔可鍾（Taco
Bell）這類快餐連鎖店是如何在全球範圍內進行標準化運營的。這些店裡的每一種食品都是根據既定規程，用流水線生產出來的。但在大飯店裡，廚師要對菜譜不斷進行改進和雕琢，每一道菜都是不同的。而且，他們要日復一日，年復一年地保持高水平，要知道，他們晚上最多要接待300多位顧客。我為這一完美的表現找到了一種理論，但這一理論真的說得通嗎？於是，我接受了亞當斯的邀請，來到她的餐廳進行實地考察。
那是一個周五的晚上，我整晚都坐在凳子上看廚師們忙忙碌碌。餐廳的廚房很狹長，廚師們的喊叫聲和煎炸燒烤發出的嘶嘶聲混雜在一起，好不熱鬧。那晚，亞當斯和她的員工要在5小時內接待150多名顧客，為他們提供幾十種美味食品。
亞當斯手下的廚師技藝都非常高超，他們中有一半人接受過廚師學校的專業培訓，大多數人都有10年以上的工作經歷。這些廚師各有分工，有的只做面點，有的負責烘焙，你還能在他們中找到燒烤廚師、煎炸廚師、甜點廚師、副主廚和酒侍。多年來，他們讓自己的技藝變得日臻完美。他們所做的大部分工序我實在是搞不清楚。即便我是個外科醫生，他們也不會讓我動他們的刀。
在人們的印象里，烹飪靠的是技巧和創意。現如今，廚師已經成了風雲人物。他們的大膽發揮是廚藝比拼節目大受歡迎的重要原因，但我在里阿爾托看到的卻是嚴明的紀律，而不是光鮮亮麗的外表和天馬行空的發揮。廚房的正常運轉需要的是紀律，而清單又在其中起到了關鍵作用。
第一張清單就是菜譜，這是最基本的清單，每道菜都有。菜譜打印出來後要塑封，然後放置在每個操作台上。亞當斯將這些菜譜奉為「聖經」，並要求下屬嚴格執行。她說：「遵從菜譜對於長期維持高質量服務是至關重要的。」
在甜點操作台的旁邊掛着一塊告示板，上面貼着被亞當斯稱為「廚房批註」的條子，這其實是她發給員工的一些關於食品質量的電子郵件。最近的一封是於前一天夜裡00∶50發出的，上面寫道：「油炸餡餅要多放些香料和大蒜，做得更加鬆軟些；穗絲要用玉米做！奶油玉米濃湯要放在橢圓形的盤子裡，不要放在方形的盤子裡！蘑菇湯要多放點蔥蒜和馬沙拉白葡萄酒。記得按照菜譜操作！」
廚師們並不總是喜歡按照菜譜進行操作。對於一個做了幾百次奶油玉米濃湯的廚師來說，他會覺得整個製作過程早就已經爛熟於心了，自己不需要再按部就班了。但亞當斯卻認為，這時候菜餚質量水平就會開始下滑。
當然，這些菜譜並非一成不變。我所見到的菜譜在頁邊上都寫了一些改動意見，其中有許多都是亞當斯的下屬提出的，他們有時候甚至會重新做一張菜譜。
那時候亞當斯新開發出一道菜：將整隻龍蝦一分為二，並淋上干邑以及加入小圓蛤和西班牙香腸的魚湯。這道菜被收入了茱莉亞·蔡爾德（Julia
Child）的著名菜譜之中。不過，在把新菜寫上菜單之前，亞當斯總是會讓廚師們試做幾次以充分暴露問題。亞當斯的菜譜要求廚師把龍蝦一分為二，然後用橄欖油小火慢煎，但菜餚的質量總是不能精確控制，龍蝦要麼沒煎透，要麼煎過火了。此外，這道菜的調味醬要根據顧客的要求定製，但這道工序的時間太長了，而顧客一般只能等8～10分鐘。
所以，亞當斯和其他兩位廚師對製作工序進行了改進。他們決定事先做好調味醬，並將龍蝦煮成半熟。一次又一次的嘗試讓這道菜變得越來越完美。而菜譜則重新寫了一遍。
此外，他們還為每位顧客準備了一張清單。每當顧客點餐的時候，廚房就會打印出一張紙條，上面寫明了顧客點的菜餚、顧客的桌號、座位號、顧客特地關照的注意事項或是數據庫中記錄的相關事宜，如顧客是否對特定食物過敏；牛排要幾分熟；當天是否是顧客的生日；是否有貴賓到場，需要亞當斯出去打個招呼等。作為廚房運營現場指揮的副主廚會把每張條子都大聲朗讀出來。
「蘑菇湯現做。莫澤雷勒乾酪現做。龍蝦等一等。不加麵筋的十分熟牛排等一等。」
「現做」意味着這是第一道菜，而「等一等」則意味着這是第二道菜。而且這位顧客對谷蛋白過敏，所以牛排里不能加麵筋。負責操作的各位廚師在聽到顧客的要求以後要進行重複以確保他們接收到的指令準確無誤。
「蘑菇湯現做。莫澤雷勒乾酪現做。」一位廚師重複道。
「龍蝦等一等。」海鮮廚師喊道。
「不加麵筋的十分熟牛排等一等。」燒烤廚師喊道。
和建築行業一樣，在廚師這個行當里，並不是每件事情都能被簡單地寫進菜譜。所以，亞當斯也開發了溝通清單，以確保大家在面對意料之外的問題時能夠像一個完整的團隊一樣溝通協作。每天下午5∶00，也就是離飯店開門迎客還有一個半小時的時候，當值廚師會聚在一起召開一個碰頭會。他們要簡短地討論一下事先沒有料到的問題，並以此來應對這一複雜行業的不確定性。在我訪問的那天晚上，他們在開會的時候討論了當天顧客的預定菜單，對菜單進行了兩處修改，想辦法為一名請病假的員工補缺，還為一個突發情況制定了應對方案。這個突發情況是這樣的：當天會有20幾個女孩來餐廳開生日派對，但她們在路上被堵住了，預計到達的時間正好是餐廳的營業高峰，廚師們可能會忙不過來。在開會的時候，每個人都能發言，而且大家會共同商討行動計劃。
當然，這些舉措還是不能確保不出任何問題。湯可能裝盆太早了，等到上菜的時候已經涼掉了，鵪鶉的調味醬料可能不夠了，鱸魚可能烤得太幹了。所以，亞當斯還設置了最後一道檢查。每道菜在被端出廚房之前都必須經過她或副主廚的檢查。他們要確保菜餚看起來沒有問題，要核對顧客的訂單，要聞一聞，或許還要用乾淨的勺子舀一勺嘗一口。
我數了數，至少有5%的菜被退了回去。副主廚對煎炸廚師說：「這盤魷魚要炸得再熟一點，炸得再金黃一點。」
待考察完畢後，我終於有機會坐下來品嘗一下美食。我點了炸橄欖、烤蛤蜊、夏日玉米粥、當地農場的綠色沙拉，當然還有美味的龍蝦。這些菜的味道實在是鮮美至極。離開餐廳的時候，我的胃裡塞滿了食物，但我的大腦還在飛速運轉。亞當斯的廚藝更像是一門藝術，而不是一門科學。但即使在這個高度專業化、分工細緻並且需要高超手藝的行業里，人們還是離不開清單。我收集到的各項證據都指向相同的結論，我找不到清單沒有用武之地的行當或職業。對於我的工作來說，這一論點或許同樣適用。
第5章
簡單至上
清單要素的選擇機制
?每年，全球至少有700萬人在術後殘疾，而至少有100萬人沒有走下手術台。如果我們把不同階段的清單合併成一張清單來執行，是不是可以減少殘疾和死亡？
?從來沒有全面的高效，從來沒有一張清單能涵蓋所有情況，冗長而含糊不清的清單是無法高效並安全執行的。清單要素的遴選，必須堅守簡單、可測、高效三大原則……
一切為了安全和正確
2006年下半年的時候，我接到一個來自日內瓦的電話，打電話的是一位操着英國口音的女士。她自稱是來自世界衛生組織的工作人員，她說給我打電話是想問我能否幫助他們組織一批專家解決一個小問題。他們收集的數據顯示，全世界的外科手術數量正在不斷增加，而其中有很大一部分沒有達到安全標準，會給病患造成生命危險。所以，他們想設立一個全球性的項目，以儘量減少手術中可以避免的死亡和傷害事故。
我當時的回答是這樣的：「嗯，你們想怎麼做呢？」
「我們會召開一次會議。」她說。
我問他們會為這個項目投入多少經費。
「哦，錢真的不多。」她說。