清單革命 - 第6章
阿圖·葛文德
但是對方很清楚自己在幹什麼。她在電話里說了這麼一句話：「哦，對不起，我以為您是外科手術安全方面的專家，是我搞錯了。」
於是，我同意為他們組織召開一次會議。
世界衛生組織從193個會員國那裡收集了大量數據和報告，為他們工作的一大好處就是能夠查閱和使用這些數據。在對現有數據進行整理之後，我的研究團隊發現，世界衛生組織官員得出的結論是正確的。
在全球範圍內，外科手術的數量正在飛速增長。到2004年的時候，全球每年要實施2.3億台大型手術。也就是說，每25人中就有一人要在一年內接受一次大型手術。而這一數量還將繼續增長。大多數人都沒有意識到，每年全球外科手術的數量已經超過了全球新生兒的數量。雖然大多數時候手術的進行是非常順利的，但這並不意味着沒有問題。
據估計，醫院外科手術術後併發症的發病率在3%～17%的範圍內。雖然手術的切口變得越來越小，病人恢復得越來越快，但手術的風險卻依然很大。每年，全球至少有700萬人在術後殘疾，而至少有100萬人沒有走下手術台。手術造成的傷害與瘧疾、結核病及其他一些傳統公共問題造成的傷害不相上下。
世界衛生組織是一個致力於解決大規模公共衛生問題的組織，而手術安全問題卻非常具體，有着較高的技術因素。在分析完數據以後，我才明白，他們為什麼會突然對這一問題感興趣。近幾十年來，全球各地的經濟狀況顯著改善，人們的壽命越來越長，所以對大型手術的需要也就隨之不斷增加。需要接受手術治療的疾病有很多，如癌症、骨折、其他創傷性損傷、分娩併發症、嚴重出生缺陷、腎結石、膽結石和疝氣。雖然還有20多億處於貧困地區的人們無法接受手術治療，但全世界手術數量飛速增長是一個不爭的事實。所以，在世界各地，手術的質量和安全性就成了一個大問題。
但我們又能做些什麼呢？在全球範圍內減小外科手術造成的傷害和開展根治脊髓灰質炎的運動可不能相提並論。我曾經跟隨世界衛生組織的醫生到世界各地看他們如何為當地的兒童接種疫苗。即使是這類看似簡單的工作，在全球範圍內開展起來也會變得困難重重。而外科手術更加複雜，即使是在一家醫院裡減少外科手術造成的損傷也不是一件輕鬆的事，而要想辦法讓全球各地的醫院提高手術安全性，簡直就是不可能完成的任務。要知道，外科手術有2
500多種，從腦組織活檢到腳趾切除，從心臟起搏器植入到脾臟切除，再從闌尾切除到腎臟移植，你根本不知道應該從何處着手。我或許能夠幫助世界衛生組織提高某種手術，如中心靜脈置管插入的安全性，但這一小小的努力對於全球手術安全性的提高又能有什麼作用呢？
不是「無所不包」，而是簡單、可測與高效
2007年1月，我們在日內瓦的世界衛生組織總部召開了為期兩天的討論會。參加會議的有來自世界各地的外科醫生、麻醉醫生、護士、安全專家，甚至還有病人，他們之中既有來自歐洲、加拿大和美國頂級醫院的醫生們，也有來自紅十字國際委員會的外科醫生。紅十字國際委員會負責向世界各個遭受天災人禍的地方，如摩加迪沙和印度尼西亞派遣醫療隊伍，救治當地患病和受傷的難民。參加會議的還有一位來自津巴布韋的父親，他的女兒在接受手術治療時不幸因為缺氧而窒息。在與會人士介紹各自的經歷和發現之後，我對成功更加不抱希望了，我們怎麼可能解決那麼多地方的不同問題。
有一位40多歲的醫生來自加納西部，可可種植業和掘金業讓當地百姓擺脫了貧困。這位醫生為我們講述了當地醫院的狀況，他說沒有外科醫生願意待在那裡。加納面臨着大量的人才流失，許多高級人才都到海外尋求發展。這位醫生介紹說，他們當地的醫院只有3位醫生，而且全都是沒有接受過外科手術專業訓練的全科醫生。但是，如果有病情十分嚴重的病人前來就診，如因為難產失血過多而奄奄一息的產婦、因為患闌尾炎而高燒不退的病人，或因為交通事故而造成氣胸的病人，那麼這些醫生將別無選擇，只能硬着頭皮為他們實施手術。
他說：「你要知道，什麼樣的活兒我都要干，既要當兒科醫生，又要當婦產科醫生，還要當外科醫生。」他的手上有一些教科書，還有一本介紹手術實施基本技巧的手冊。他的一個助手並沒有接受過專業訓練，但自學掌握了實施麻醉的技巧。他們醫院的條件很差，沒有高級的醫療設備，手術常常會出問題，但他覺得盡力而為總比什麼都不做要好。
一位來自俄羅斯的生物工程學家也在會上發了言。他職業生涯的很大一部分，都花在了監督世界各地醫院醫療設備的使用情況上。他發現，無論是在貧窮地區，還是在富裕地區，醫療設備的使用和維護都有問題。他碰到過手術設備因維護不當而引發火災或導致病人觸電身亡的情況，碰到過醫護人員因為沒有接受恰當的培訓而錯誤使用先進科技的情況，還碰到過在病人生命垂危時急救設備卻被鎖在柜子里的情況。
蒙古最大一家醫院的外科主任醫師告訴我們，那裡缺少止痛藥物。而來自亞洲、非洲和中東地區的醫生也反映了相同的問題。新西蘭的一位學者則提到了貧困國家因為麻醉不當而導致手術死亡率居高不下的問題。雖然在非洲的一些地區，普通手術的死亡率小於1/5
000，但是非洲其他地區的手術死亡率要高出十多倍。在多哥進行的一項調查顯示，每150個接受手術治療的病人就會有一人因為麻醉不當而喪生。
一位來自印度的麻醉醫生緊接着這個話題說開了，她認為之所以會出現這些問題是因為外科醫生不尊重麻醉醫生。她說，在印度，外科醫生會對麻醉醫生大喊大叫，而且對他們提出的安全警告不屑一顧。看到這樣的場景後，很多醫科學生決定自己以後不當麻醉醫生。而麻醉往往是手術過程中風險最大的一部分，但訓練有素的高水平麻醉醫生卻並不多見。不過，來自愛爾蘭的一位護士認為，麻醉醫生的待遇還不是最差的，她認為在手術室里護士更不受尊重。醫生們往往不把他們當成團隊的一分子，不把他們放在眼裡，他們提出的警告也往往被忽略。這位麻醉醫生得出這樣的結論不只是因為她的個人經歷，她還去過其他很多國家，並在那些地方看到了相似的情況。
一方面，與會人士一致認為，手術對於挽救世界各地人們的生命是非常重要的，應該儘可能多地增加人們接受手術治療的機會。即使是在最糟糕的醫療條件下，手術也常常能夠挽救生命。而且在世界的很多地方，術後嚴重併發症的發病率不算太高，大概在5%～15%之間。
但另一方面，即使術後併發症的發病率不高，但這一比例也是難以接受的，畢竟每個百分點意味着有數百萬人因為手術而殘疾或死亡。僅僅是在美國進行的研究就讓我們看到，至少有一半的術後併發症是可以避免的。不過導致併發症的原因實在太多了，我們需要採取行動，但究竟應該從何做起呢？
有人提議開設更多的培訓項目，但話一說出口，他們就覺得這個方案行不通。如果這樣的問題每個國家，甚至是每家醫院都有，我們沒有辦法開展範圍如此之廣的培訓來改變現狀。我們既沒有錢，又沒有精力來辦成這件事情。
我們討論了激勵計劃。美國最近已經開始試驗一些與績效掛鈎的激勵計劃。在實施這些計劃的時候，如果醫生一直按照標準程序進行診療，那麼就能獲得獎勵，但如果他們不這麼做，那就會受到懲罰。雖然這個辦法有一點效果，但卻並不明顯。美國最大的一項此類計劃，只是將術後併發症發病率降低了2～4個百分點。此外，這一舉措的效果並不容易測量。醫生往往是自己報告結果，所以數據的準確性無法得到保障。不僅如此，結果的好壞常常還與病人初始病情的嚴重程度有關。一些醫生所進行的手術其術後併發症發病率顯著下降，但這可能是由於他後來治療的病人病情沒有先前那些病人那麼嚴重造成的。所以，這個辦法將耗費大量財力，而且收效甚微。我們實在是無法想象在全球範圍內實施這一舉措。
我們能夠想得到的最簡便的方法，就是以世界衛生組織的名義制定和發布一套手術安全標準。專家委員會經常這麼做。這些指導方針往往無所不包，從預防手術感染的具體措施到促進培訓和協作的具體方法，什麼都有。這將成為我們的手術安全「日內瓦公約」和防止手術室混亂狀況的「赫爾辛基協定」。但是，你只需在世界衛生組織總部地下室那個昏暗的過道里走一走，便會開始質疑這個計劃。
我在地下抄近路往來於各幢建築物之間的時候，發現地下室里放着許多托架，上面擺放的是一本本厚達兩百多頁的指導手冊。這些手冊是由其他專家小組精心編制的，它們堆放得很高，裡面的內容無所不包，有的是關於如何預防瘧疾的，有的是關於如何治療艾滋病的，還有的則是關於如何控制流感的。這些手冊都塑封好堆放在那裡，上面積了厚厚的一層灰塵。毫無疑問，專家們為這些標準付出了很多心血，他們一定進行了許多思考，動了很多腦筋。其中的一些標準的確有可能讓相關的診療實踐水平獲得提升。但在大多數情況下，他們只是被分發到了世界各地。但是，在曼谷、布拉柴維爾、波士頓和布里斯班的醫院裡，醫生們依然我行我素，對這些標準不理不睬。
我曾經向一位世界衛生組織官員提出如下問題：世界衛生組織是否為成功實施全球性的公共衛生項目制定過指導手冊？這位官員看了我一眼，她的眼神讓我覺得自己像個無知的孩童，我的想法就如同一個孩子在狗嘴裡尋找發出狗叫聲的東西一樣。這個想法很可愛，但卻十分愚蠢。
不過我還是四處尋找啟示。我向世界衛生組織各部門的官員打聽可以借鑑的公共衛生干預的成功案例。他們告訴我一些範例，其中就有天花疫苗全球接種運動。這項運動於1979年開始實施，並讓全世界的人們從此免受天花的禍害。另一個著名的成功案例發生在1854年的倫敦，約翰·斯諾（John
Snow）成功發現了一場霍亂疫情的爆發源頭。
那年夏天，霍亂在倫敦的一個居民區爆發，在疫情開始後的3天裡就有200多人死亡。人們驚恐萬分，大部分居民紛紛逃離家園。但是疫情並沒有結束，而是進一步惡化。第二周，又有500多人不幸遇難。當時，人們普遍認為，像霍亂這樣的疾病是由瘴氣造成的，但斯諾對這一理論提出了質疑。他在地圖上一一標出所有病人的住址，並發現這些記號散布在一個水源周圍，那就是索霍地區（Soho）博德大街（Broad
Street）的一口水井。他詢問了死者的家屬，調查了死者的生活習慣，並對可能的致病原因進行了詳細的統計分析。最終，斯諾得出結論，他認為受污染的水源導致了霍亂的爆發。人們後來發現水井的附近有一個泄漏的化糞池。斯諾勸說當地政府移除了這口井的水泵把手，這樣，人們就無法再飲用這口井的水了。此後，疫情漸漸平息下來。正是斯諾醫生創立了流行病學調查的基本方法，直到今天，這些方法依然被廣泛使用。
我發現這些成功案例有一些共同之處：它們所採取的干預措施非常簡單，如接種疫苗和移除水泵把手，這些舉措的效果能被精確地測量，而且非常顯著。用財務分析師的話來說，它們的投資回報率非常高。而在阿基米德看來，它們就如同槓桿一樣。
切中要害的「關鍵點」在哪裡
簡單、可測、高效這三種特徵讓我想起了一項公共衛生研究，這是我最喜歡的研究之一。此項公共衛生計劃是由美國疾病控制中心和巴基斯坦一個名叫希望（HOPE）的慈善組織共同實施的。這個項目旨在降低卡拉奇貧民窟兒童過高的夭折率。卡拉奇四周的貧民窟居住着400多萬人，那裡可能是世界上人口密度最大、居住條件最差的地方了。多年的貧窮和食物短缺讓30%～40%的兒童營養不良，街道污水橫流，幾乎所有水源都被污染了。每10個孩子中會有1個活不到5歲，主要死因在於腹瀉和急性呼吸道感染。
這個問題不是一時半會兒可以解決的，而且導致這一問題的原因有很多，除了供水系統和排污系統不完善以外，當地居民不識字也是一個重要原因，他們學習基本衛生知識非常困難。由於當地政治不穩定，腐敗問題、官僚問題嚴重，所以很少有人願意在那裡投資興業，當地居民也就很難找到工作，很難掙到錢來改善自己的生活條件。全球農產品價格持續走低，這讓很多農民無法維持生計。成千上萬的人湧向都市，尋找工作。這更加劇了貧民窟的擁擠程度。在這種情況下，除非社會和政府發生自上而下的重大變革，我們很難想出辦法來改善當地兒童的衛生狀況。
但是，一個年輕的公共衛生工作者卻想出了一個主意，此人便是在內布拉斯加州奧馬哈長大的斯蒂芬·盧比（Stephen
Luby）。他的父親在克雷頓大學（Creighton
University）婦產科任教，而他自己曾經在得州大學西南醫學中心學習。不知出於什麼原因，他總是對公共衛生問題非常感興趣。後來，他在疾控中心找到了一份工作，負責對南卡羅來納州爆發的疾病進行流行病學調查。但是當美國疾控中心在巴基斯坦設立辦公室並招募員工的時候，他毫不猶豫地報了名。後來，他和身為教師的妻子一起來到了卡拉奇。盧比於20世紀90年代後期開始發布有關當地衛生醫療狀況的調查報告。
我曾經問盧比他是怎麼想出這個主意的。他說：「如果當地也有像奧馬哈那樣的供水系統和污水系統，那麼我們就能夠解決問題。但是，你可能要等上幾十年時間，這些重大的市政工程才會完工。」所以，他開始尋求技術含量低的解決方法。他想出來的方法非常不起眼，在他同事的眼裡，這個想法甚至非常可笑，那就是使用肥皂。
盧比打聽到一個消息：日用消費品巨頭寶潔公司剛剛研發出一種新型的抗菌舒膚佳香皂，他們迫切地想要證明這種新產品的功效。雖然盧比的同事對他是否能夠成功沒有信心，但他還是說服了寶潔公司提供研究資金，並且提供成箱含有和不含三氯卡班消毒成分的舒膚佳香皂。盧比在卡拉奇的貧民窟里隨機挑選了25個居民區，來自「希望」慈善機構的志願人員每周都會在這些地方走街串巷，發放香皂，其中一些是含有新型消毒成分的香皂，而另一些則是一般的香皂。他們鼓勵人們在6種情況下使用香皂：每天用香皂洗一次澡；每次大便之後，擦拭嬰兒的時候，或在吃飯、做飯之前，以及給他人餵食之前要用香皂洗手。隨後，志願人員會在測試地區收集當地兒童疾病發病率的相關信息，他們還要收集11個控制組地區的相關信息以進行參照對比，志願人員在這些地區並不分發香皂。
《柳葉刀》雜誌（Lancet）於2005年發表了一篇里程碑式的論文，盧比和他的研究團隊在這篇論文裡報告了他們的研究成果。在一年時間裡，住在試驗居民區的家庭平均每周能夠得到3.3塊香皂。在這段時間裡，無論試驗區的居民使用何種香皂，當地兒童的腹瀉發病率都比控制組低52個百分點，肺炎發病率下降了48個百分點，而膿皰疹這種皮膚細菌感染的發病率下降了35%。他們取得的結果讓人感到非常震驚。要知道，當地的窮人不識字，居住地十分擁擠，而且不管他們使用何種香皂，他們的飲用水和清洗用水都是受到污染的。
具有諷刺意味的是，寶潔公司認為研究結果非常令人失望。因為添加了消毒成分的肥皂並不比普通肥皂更加有效，普通肥皂就能達到非常理想的效果。雖然貧民窟各方面的條件都非常糟糕，但使用普通肥皂的效果的確讓人嘖嘖稱奇。
盧比告訴我說，這個項目的成功秘訣就在於，肥皂不僅僅是肥皂，它還改變了人們的行為。因為志願者並不只是分發肥皂，他們還通過分發宣傳冊或口述向人們說明應該在哪些情況下使用肥皂。這一點是至關重要的。如果你仔細查看數據就會發現一個驚人的事實：無論是在實驗組居民區還是在控制組居民區，在研究剛開始的時候，每個家庭平均每周的肥皂使用量並不是零，而是每周兩塊，也就是說，他們早就開始使用肥皂了。
那麼，這項試驗到底改變了什麼呢？盧比告訴我，有兩件事情發生了變化。首先，人們不再因為經濟拮据而少買肥皂。住在那裡的人們並不覺得肥皂很貴，而且大多數家庭都會購買肥皂，但是我們希望他們能夠經常使用肥皂。而這項試驗讓當地的貧困居民不再過多考慮經濟問題。其次，這個項目讓人們學會更加系統地使用肥皂。這一點也是非常重要的。
在巴基斯坦、孟加拉國和其他南亞地區，盧比和他的團隊對人們的洗手行為進行了研究。他們發現，幾乎每個人都會在大便後洗手。他說：「南亞的人民很愛乾淨。」即使洗手的地方離得很遠，在80%的情況下，人們還是會跑過去洗手。這一數據會讓大多數在機場如廁的人感到汗顏。但研究人員發現，當地居民洗手往往不夠充分，他們要麼洗得太快了，要麼只洗大便後的手，或者是用灰或泥土，而不是用清水和肥皂進行清洗。
但這項試驗的確改變了人們的行為。志願者在當地教人們如何正確洗手，教他們要把手充分打濕，均勻地塗抹肥皂，用較長時間搓手，最後還要把肥皂泡沫沖洗乾淨，而且不要用衣服來擦洗乾淨的手。志願者還教當地居民，在他們原本不習慣洗手的時候也要洗手。
盧比解釋說：「當地的人們本來並不習慣在做飯之前，或在給嬰兒餵食之前洗手。」肥皂本身也是一個關鍵因素，盧比說：「寶潔公司提供的香皂非常好聞，而且比當地人平時購買的肥皂更容易起泡，人們很喜歡用它來洗手。跨國公司真的很注重顧客的消費體驗。而公共衛生部門的官員往往不注重這一點。」還有，人們喜歡從志願者那裡獲得免費的肥皂，他們將其視為禮物，而且志願者們不會對他們指手畫腳。當地居民收到的不只有禮物，而且還有能夠改善他們生活質量並大幅減少疾病發生的基本理念。
促進有效的執行與有效的分權
在回顧這次試驗的時候我欣喜地意識到，這不只是一項關於肥皂的研究，而且還是一次關於清單的研究。我想知道的是，在解決手術安全問題的時候，清單是否也能像肥皂那樣簡單、廉價、有效，而且能廣為傳播。手術安全問題涉及很多方面，雖然要開發出簡單有效的、能夠在全球範圍內解決這一問題的清單還需要很長時間，我也不確定是否真的能夠開發出這樣的清單，但是當這一建議在會上被提出的時候，其他與會人士卻對此做出了積極響應。
有人提到了哥倫布兒童醫院（Columbus
Children''s
Hospital）的成功做法。他們開發出了旨在減少手術感染的清單。感染是兒童手術中最常見的併發症之一。防止感染最有效的方法除了正確使用消毒技巧外，就是在醫生切開病人皮膚前60分鐘內的窗口期為病人注射預防性抗生素。
注射的時機是非常關鍵的，待醫生下刀後再注射就晚了，但如果注射得太早，等到手術開始的時候，藥力就會減退。研究顯示，如果抗生素注射的時機恰到好處，那麼僅僅是這一項舉措就能將感染的風險降低一半。就算是在切開病人皮膚30秒之前匆匆為其注射抗生素，人體的循環系統也有足夠時間將藥物輸送到即將被切開的組織中。
但是，這個關鍵步驟常常被忽略。2005年，哥倫布兒童醫院對各項手術記錄進行了檢查。他們發現，有1/3以上接受闌尾切除術的患兒沒有在正確的窗口期注射抗生素，有的注射得太早，有的注射得太晚，有的則根本沒有注射。
這看起來是非常愚蠢的錯誤，給病人注射抗生素能難到哪裡去呢？即便是醫學院的學生都不會認為醫院會在這種地方犯錯，但事實並非如此。在病人被推入手術室的時候，醫護人員往往手忙腳亂，最可能被他們忽略的就是這種不起眼的步驟。
給病人注射抗生素應該是麻醉醫生的職責，而在那個時候，他們最關心的是如何讓病人安全而平靜地入睡。對於一個赤身裸體、躺在冰冷的手術台上的8歲兒童來說，這可不是一件簡單的事情，因為手術室里滿是陌生人，這些人將要切開他的身體，這會讓他感到十分害怕。手術室里的意外狀況和干擾因素還有很多，比如，設備會發生故障（「那個紅色警示燈應該這麼一閃一閃嗎？」），再比如病人突然哮喘發作，或者急救醫生傳呼主刀醫生，讓他馬上趕到急救室。當這些情況發生的時候，像注射抗生素這樣的步驟就很容易被遺忘。
哥倫布兒童醫院的外科主任不僅是一位小兒心臟手術專家，而且還是一名飛行員，他決定借鑑航空業的做法來解決這一問題。他專門為外科醫生設計了一份「准許起飛」清單，並將其貼在手術室的白板上。清單上列出的內容非常簡單，在手術開始之前，護士要督促手術團隊執行檢查程序，並口頭確認病人的身份和手術具體部位，這些是醫護人員在手術開始前本來就要做的事情。不過，這張清單還包括了一個檢查項，那就是確認已經給病人注射了抗生素，或者，手術團隊已經確認病人沒有必要使用抗生素。
這張清單上就是這些內容。但是，要想讓手術團隊停下來執行檢查程序，並將其變成一種習慣，卻不是一件容易的事情，僅僅是設置這些檢查項目並不會起到多大的作用。所以，這位外科主任將外科醫生、麻醉醫生和護士召集起來，並向他們詳細說明這麼做的原因。
他還做了一件看似奇怪的事情。他設計了一個金屬小帳篷，上面刻着「准許起飛」這幾個字，並且將其放置在手術器械套件之中。這個帳篷有15厘米長，正好可以把手術刀蓋在下面。護士必須在手術開始前將這個帳篷放置在手術刀的上面。這樣，手術團隊就會記得執行檢查程序。還有一件事情也非常重要，在護士同意手術開始，並將帳篷拿開之前，外科醫生不能下刀。這是一個微妙的變化，一張小小的清單卻起到了分權的作用。
沒有一張清單能涵蓋所有的意外
雖然被這個故事深深吸引，但我還是心存疑慮。不錯，清單的使用的確讓這家醫院在手術實施過程中的某個方面得到了顯著改善，我很願意相信他們的手術感染率因此而顯著下降，但是，如果我們想讓術後併發症的整體發病率顯著下降，那麼就必須找到一種綜合性的方法，以避免醫護人員在手術過程中犯各種各樣的錯誤。
最後，多倫多大學（University
of
Toronto）外科醫學系主任理查德·雷茲尼克（Richard
Reznick）發了言。他說，他的醫院開發了一種範圍更廣、包括21個檢查項目的手術清單，並且完成了這一清單的可行性測試。這張清單旨在幫助外科手術團隊避免手術過程中可能發生的各類錯誤。醫護人員要對各個檢查項逐一進行口頭確認，如是否給病人注射了預防性抗生素，血庫是否準備好了病人可能需要的血袋，重要的掃描和化驗報告是否在手術室里，以及特殊的醫療設備是否已經就位等。
這張清單還規定，手術團隊在手術開始之前必須進行「團隊簡報」。他們要花一些時間就一些重要事項進行交流，如手術的預計時間有多長，病人的失血量可能是多少，病人是否有其他疾病或需要注意的事項。
雷茲尼克從未聽說過建造大師退出歷史舞台的故事，但是他本能地想到了建築行業的解決方法，即通過任務檢查和溝通檢查來應對越來越複雜的問題。對此，其他一些專家也表示了贊同。
一位來自約翰·霍普金斯大學的胰腺外科醫生馬丁·馬卡里（
Martin
Makary
），給我們看了一張含有18個檢查項目的清單。在過去的5個月中，他們醫院有11名醫生參與了這張清單的測試。還有一些專家來自加利福尼亞州的凱澤醫療集團（Kaiser），他們開發的清單有30個項目，比多倫多大學和約翰·霍普金斯大學的清單誕生得更早。但是，上面提到的這些清單都遵循相同的設計理念。
世界各地手術死亡的主要原因不外乎下列4種，它們分別是感染、出血、不徹底的消毒和意外。對於前3種致死原因，科學和經驗已經為我們提供了一些簡單而有效的預防措施。我們自認為這些舉措一直實施得很好，但事實並非如此。不過，這只是一些簡單的錯誤，經典的清單對於它們非常有用。所以，上述清單都包含了針對這3種致死原因的檢查項目。
但第四種致死原因，也就是意外，與前3種截然不同。這類錯誤源於手術本身的複雜性，畢竟，我們要給病人開膛破肚，去除他們體內的病灶。不過，這些清單的開發者似乎都清醒地意識到一點：沒有一張清單能夠涵蓋所有意外情況。所以他們一致認為，當此類情況發生時，最有效的解決方法是讓醫護人員停下來，進行充分的交流，讓他們像團隊一樣，共同對每個病人面臨的獨特潛在威脅做出判斷。
也許這一切看起來都是明擺着的事情，但清單的使用意味着傳統手術實施方式發生了重大變革。人們以前把手術看做是個人表演，外科醫生就像鋼琴演奏家一樣，是演奏大師。所以手術室在英語裡不僅叫做「operating
room」，還可以叫做「operating
theater」（劇院）。後面這種叫法不無道理，因為手術室就是外科醫生的舞台。外科醫生在燈光下走上舞台，病人靜靜地躺在手術台上，輔助人員各就各位，大師的精彩演出就要開始。
現在，外科手術變得越來越複雜，外科醫生認為自己也隨着手術的發展而不斷改進。我們自認為手術室里的醫護人員已經能夠像一個真正的團隊一樣互相協作，但令人尷尬的是，研究發現，其他手術團隊成員常常不清楚病人可能會面臨什麼風險，不清楚自己應該為哪些可能出現的問題做好準備，他們有時甚至不清楚為何要進行某一台手術。在一項調查中，研究者對300位剛剛進行完手術的醫護人員進行了訪問。結果每8個被訪者中就有一人報告說，直到主刀醫生下刀時，他們才知道手術的具體部位在哪裡。
布萊恩·塞克斯頓（Brian
Sexton）是約翰·霍普金斯大學心理學的領軍人物。他所做的一系列研究揭示了這樣一個嚴酷的現實，那就是現在的手術團隊距離成為真正的團隊還有很長的路要走。在一項研究中，他對來自5個國家的1
000位手術室醫護人員進行了調查，這些國家分別是美國、德國、以色列、意大利和瑞士。研究發現，雖然有64%的被訪外科醫生認為團隊的合作質量很高，但只有39%的麻醉醫生和28%的護士也持一致觀點，麻醉科住院實習醫生也這麼想的比例更小，只有10%。塞克斯頓還發現，每4個外科醫生中就有1人認為，資歷較淺的團隊成員沒有資格質疑資歷較深的外科醫生所做出的決定。
進行有效團隊合作的最大障礙其實不是偶爾暴跳如雷、揮舞着手術刀、讓人膽戰心驚的外科醫生。不錯，有些外科醫生的確做得比較過火。但實際上，進行有效團隊合作的更大阻力來自「事不關己，高高掛起」的消極態度。細緻的分工讓團隊成員只關心自己手上的事情，而對其他成員碰到的問題不聞不問。無論是在手術即將開始的時候，還是滿載乘客的飛機滑向跑道的時候，或者是數百米高的摩天大樓拔地而起的時候，這種想法都是非常危險的，而這個問題在醫療行業尤為突出，我在自己的手術室里就碰到過。
幾年前，當我還是一名實習醫生的時候，在一次手術中，一位資深的外科醫生突然對我身邊的另一名住院實習醫生大發雷霆，因為這位醫生對他的手術計劃提出了質疑，所以他命令這個沒大沒小的傢伙離開手術台，站到牆角去好好面壁思過。但這位住院醫生拒不從命，所以那個脾氣暴躁的前輩就把他趕出了手術室，還以犯上為理由，勸說院方給予那個醫生停職處分。
對於某些工作來說，團隊合作可能的確是非常困難的。在極端複雜的情況下，我們不得不依靠分工和各自掌握的專業技能。就拿手術室來說吧，你能在那裡找到主刀醫生、助理醫生、助理護士、巡迴護士和麻醉醫生。他們在各自的專業領域裡都是大師，每個人都接受了多年訓練，這些訓練就是要讓他們成為專家。但是，他們不應該割裂地看待各項任務，認為只要把自己分內的工作做好就行了，而應該為了更好地實現團隊目標而貢獻自己的力量。這要求我們想法子把看似獨立的任務有機地銜接起來，並不斷學習用團隊協作的方式來應對各種可能發生的問題。
我曾經認為和諧的團隊合作是可遇而不可求的。我偶爾會碰到這樣難得的經歷，每個人都開足馬力，通力合作，積極面對各種困難，整個團隊就像一個人一樣。
有一次，我為一個80歲的老人實施急救手術，在此之前一周，他剛剛做完心臟手術，而且恢復得很好。但在前一天晚上，他的腹部突然開始劇烈疼痛。到了早上，疼痛感進一步加劇了。我到普外科病房探視這位病人，只見他躺在病床上，身體因為疼痛而蜷作一團。他的心跳超過每分鐘100次，而且心律不齊，血壓也已經開始下降。每當我觸碰到他腹部的時候，他都疼得好像要從床上蹦起來一樣。
他很清楚自己出了大問題，但他似乎並沒有感到害怕。
「我們該怎麼辦？」他咬着牙問我。
我告訴他，很可能有一個血凝塊阻斷了他的腸道動脈供血。這種情況就和中風一樣，只不過被切斷供血的不是腦部，而是腸道。沒有了新鮮血液，他的腸道會壞疽，還會破裂。如果不動手術的話，命就保不住了。但就算是動了手術，也未必能挺過去。這類手術的存活率只有50%左右。即使他能走下手術台，等待他的也可能會是很多嚴重的併發症。他可能需要用呼吸機呼吸，或用插管進食。這個病人已經動過一次大手術，身體非常虛弱，而且年事已高。我問他是否願意再動一次手術。
他給出了肯定的回答，但希望我能先和他的妻兒取得聯繫。我打電話通知了他們，他們也同意動手術。於是，我打電話給調度台說明了情況，讓他們馬上為我準備好手術室和手術團隊，找誰都可以，只要把人湊齊了就行。
在一個小時之內，病人就被送進了手術室。當醫護人員在那裡集結並準備開始工作的時候，我覺得一個真正的團隊正在形成。巡迴護士傑（Jay）向病人做了自我介紹，並向病人說明在場每一個人的職責。手術助理護士史蒂夫（Steve）已經穿上了手術衣，戴上了無菌手套，站在無菌手術器械旁，已經做好了準備。高級麻醉醫生郅（Zhi）正在和他指導的住院實習醫生索爾（Thor）進行交流，他們一邊準備藥物和器械，一邊檢查手術計劃是否有問題。實習外科醫生若阿金（Joaquim）手拿導尿管站在我的身旁，待病人入睡後，他會立刻將導尿管插入病人的膀胱。
時間滴答滴答地走着，我們耽擱得越久，病人壞死的腸子就會越多，病情會變得越來越重，而他的生存希望也會隨之變得越來越渺茫。在場的每一位醫護人員都清醒地意識到了這一點，這不是一件容易做到的事。真正做到換位思考，急病人之所急，想病人之所想，並沒有說得那麼簡單。但我的手術團隊的確做到了，他們行動敏捷，有條不紊，步調一致。眼下的這台手術非常困難，但沒有什麼困難能夠阻擋我們。
這個病人個頭很大，脖子很短，肺容量很小，所以，在麻醉後給他插入呼吸導管並不容易。但郅已經提醒過大家可能會發生此類問題。大家都做好了預案，他和索爾可能需要的器械也準備妥當了。若阿金和我用手術刀切開了病人的腹部，我們發現他右側的結腸已經變黑壞死了，但並沒有破裂，剩下3/4的結腸和所有小腸看起來似乎沒有什麼問題。這實在是個好消息，因為受損範圍不大。但在我們切除病人右側結腸的時候卻發現，剩下的結腸情況也不妙。
正常的結腸看起來應該是健康的粉色，但我們發現病人的結腸上散布着硬幣大小的紫色斑塊，看來阻塞右側結腸主動脈的血凝塊也阻塞了給左側結腸供血的動脈分支。所以我們不得不把病人1米多長的結腸全部切除，並實施腸造口術，把他的腸子接入一個用來盛放排泄物的袋子。史蒂夫事先已經想到了這種可能，他讓傑拿來我們需要的牽開器。若阿金輕推了我一下，提醒我把病人腹部的切口開得更大一些。我所進行的每一個操作都得到了他的全力協助。我們將病人阻塞的動脈血管一段一段地鉗住、切除和結紮。病人的每一處創面都在不停地流血，因為壞疽製造的毒素破壞了血凝功能。但是郅和索爾早就做好了準備，不停地為病人輸液輸血。實際上，自手術開始以來，病人的血壓已經回升了許多。當我提到病人需要接受重症監護的時候，郅說他已經做好了安排，並把情況通知了重症監護醫生。
由於我們通力合作，而不是各自為陣，這位病人活了下來。我們只花了兩個多小時就完成了這台手術。病人的重要體徵都十分穩定，幾天後就可以出院了。病人家屬把功勞歸於我一個人，但我心裡很清楚，少了我的團隊我什麼也幹不成。整個手術就像一曲交響樂一樣充滿了和諧之美。
那一次，我們的確進行了有效的團隊合作。但我還是認為這一切是可遇而不可求的，是天意讓我們這些人在那天下午湊到了一起，並發生了奇妙的化學反應。雖然我和郅經常一起做手術，但我和傑以及史蒂夫已經數月沒有合作了，若阿金也已經有很久沒有和我同處一個手術室了，而我和索爾只合作過一次。在此之前，我們這6個人從未作為一個完整的團隊實施過一台手術。在任何一家大醫院裡，這種情況並不少見。我所在的醫院有42個手術室，相關的醫護人員有1
000多人，你總是能夠在團隊中找到新面孔。雖然團隊合作對於手術的成功是非常重要的，但是否能夠做到這一點的確是很難預測的。但不知是何原因，當我們這6個人湊到一起的時候，一切就這麼自然而然地發生了。這實在是一件妙不可言的事情。
激活「團隊合作」檢查項目
雖然我覺得只有足夠幸運才能碰到可以進行有效合作的團隊，但上文提到的那些清單的設計者卻創造出一種有意為之的可能。他們堅持認為：醫護人員應該在手術前就手術的具體情況進行交流，至少要在手術開始前花一分鐘時間進行簡短的討論，他們認為這是促進團隊合作的一個好方法。橄欖球運動員之所以在每次開球之前聚在一起商討戰術，也是出於相同的原因。這些清單上還列出了一個有助於促進團隊合作的檢查項目，那就是醫護人員在手術開始之前應該熟知彼此的姓名，這讓我感到非常好奇。
對於這項內容，約翰·霍普金斯大學研發的清單寫得最為明確：新的團隊在手術開始之前，每一個團隊成員必須介紹自己的姓名和職務，比如，「我是主刀醫生阿圖·葛文德」，「我是巡迴護士傑·鮑爾斯」，「我是麻醉醫生熊郅」。
開始的時候我覺得這個做法有點矯情，並對其實際效果深表懷疑。但事實證明，這個步驟是經過精心設計的，各種心理學研究都支持這樣一個不言而喻的結論：不知道彼此姓名的人往往不能很好地合作。而約翰·霍普金斯大學的心理學家布萊恩·塞克斯頓所做的研究說明，這一結論同樣適用於手術室。
在一項研究中，他和他的團隊硬着頭皮對剛剛進行完手術且疲憊不堪的醫護人員進行調查。每個被訪者都被問及兩個問題：在剛剛進行完的這台手術中，你對團隊成員之間的溝通情況如何評分？其他團隊成員的名字叫什麼？研究發現，在半數手術中，團隊成員不清楚彼此的姓名。但是，當團隊成員知道彼此姓名的時候，他們對於溝通狀況的評分顯著提高了。
約翰·霍普金斯大學和其他大學的學者還發現，當護士有機會在手術開始之前介紹自己的名字，並提醒大家注意手術中可能遇到的風險時，他們會更加主動地在手術中注意各類問題，並提出解決方案。研究者將這種情況稱為「激活現象」。一開始就讓人有機會發言能夠提高他們主動參與和表達意見的積極性，能夠增強他們的責任感。
這些研究的調查範圍有限，得出的結論還不具有普適性。但是這些初步的調查結果讓我看到了希望。在此之前，要想提高外科醫生的能力並大幅度減少手術對病人造成的傷害，只能依靠加強專業訓練和增加醫生的實踐經驗。但在一些城市裡，手術團隊卻對這些不同凡響的清單進行了測試，而且都取得了令人欣慰的結果。
清單還讓醫護人員避免了許多錯誤，比如在一次執行檢查程序的過程中，手術團隊發現，一瓶氯化鉀被換成了抗生素。這一錯誤如果沒有及時糾正，病人可能會因此而喪命。還有一次，手術調度室把手術的類型寫錯了。手術團隊得到通知要為病人實施胸廓切開術，這種手術的切口非常非常大，但實際上，病人需要接受的只是胸腔鏡檢查，這類手術的切口不到一厘米長。
而在多倫多，研究人員在手術室里實地觀察了手術清單的使用效果。雖然他們只觀察了18台手術，但在其中的10台手術中，清單讓手術團隊發現了嚴重的問題，比如沒有在術前為病人注射抗生素，預防意外情況的血袋沒有準備好。清單不止一次發現了這些問題,此外，還有一些與病人獨特病情相關的具體問題竟然也被發現了。我真的沒想到清單能夠發現它們。
在多倫多研究人員的報告中提到了一個使用脊髓麻醉的腹部手術。在進行這類手術時，哪怕病人只是覺得有一點點疼痛，他也應該及時向醫護人員報告這一情況，因為這可能意味着麻醉失效了，麻醉醫生需要補充麻醉劑。但這個病人有嚴重的神經疾病，無法用語言進行溝通，只能用手比划進行表達。在手術中，我們一般會固定住病人的手和手臂，以防止病人不經意地用手抓手術單，或觸碰外科醫生和手術部位。但在這台手術中，如果病人的手和手臂也被固定住的話就會出大問題。在手術開始之前，手術團隊並沒有意識到這個問題。外科醫生走進手術室，穿上手術衣，帶上無菌手套，走到手術台前。因為需要執行檢查清單，他沒有直接開始手術，而是停下來和其他成員商討當天的手術計劃，報告裡記錄了他們的一段對話。
「在麻醉方面有什麼問題需要注意嗎？」外科醫生問道。
「有一個問題，病人有發音障礙。」麻醉醫生答道。
外科醫生想了想說：「這可能會讓我們無法了解他的神經功能狀況。」
麻醉醫生對此表示同意並說道：「我和病人商量好了用手勢進行溝通。」
「這樣的話，我們就不能固定他的手臂。」外科醫生說。麻醉醫生點了點頭。手術團隊隨即想出了一個辦法，這個辦法既能讓病人的手臂自由活動，但又不會讓他抓到手術單。
「我還擔心手術室里的人太多了，」麻醉醫生繼續說道，「噪聲和人員走動可能會干擾我們與病人的溝通。」