清單革命 - 第7章
阿圖·葛文德
冗長和含糊不清的代價
這些研究還不足以說明清單能夠實現世界衛生組織制定的宏偉目標，那就是以較低成本大幅度地降低術後併發症的發病率，而且項目的效果還要能夠被準確測量。但是，在這次日內瓦會議結束的時候，我們一致認為，值得進行一次大規模的手術安全檢查清單測試。
一個工作小組負責將經過測試的不同清單合併成一張清單。這張清單有3個檢查點，每到一個檢查點，手術團隊就必須停下來完成相關的檢查程序，然後才能繼續。這3個檢查點分別是實施麻醉前、開刀前以及手術結束後患者離開手術室之前。工作小組根據實施時間節點的不同，將有關過敏、抗生素、麻醉設備等的檢查項目分別歸於不同的檢查點之下。他們把所有能夠想到的可以提高手術安全性的其他檢查項目也都加了進去。他們還在檢查表中設置了溝通檢查項，手術室里的每個人都要在手術開始之前知道其他成員的姓名和職責，而且每個人都可以對手術計劃和可能發生的問題發表意見。
我們決定先在全球各地的一些醫院進行小規模的測試性研究，世界衛生組織承諾為這項研究提供資金。我感到非常興奮，對試驗的結果非常樂觀。回到波士頓以後，我迫不及待地想要親自測試一下這張清單了。
我把清單打印出來，並帶到了手術室，還把自己在日內瓦獲得的啟示告訴了護士和麻醉醫生。
我說：「我們能不能試試看這張了不起的清單？」清單的內容十分詳細，從設備檢查到抗生素注射再到術前討論，無所不包。手術團隊的其他成員用懷疑的眼光看了看我，但他們並沒有提出反對意見。「行啊，不管你說什麼，我們照做就是了。」這不是我第一次想出稀奇古怪、滑稽可笑的主意了，他們對此已經習以為常。
我把清單交給了巡迴護士迪，並讓她在恰當的時候進行第一部分檢查。15分鐘後，我們將要對病人實施全身麻醉，於是我說：「等一下，清單呢？」
迪說：「我已經完成啦。」她把清單遞給我看，所有檢查項目都打上了鈎。
「不不不，每個檢查項目都需要經過口頭確認，這是一張團隊清單。」我說。
「哪裡有寫？」迪問道。我又看了看清單，她是對的，上面並沒有寫清楚這一點。
「好吧，還是請你把它念出來。」
迪聳了聳肩，然後開始逐一念出檢查項目。但有些項目模稜兩可，比如，護士是只需要確認每個團隊成員都了解病人的過敏症呢，還是需要說出具體的過敏症名稱。這些困惑讓在場的每個人都覺得有些不耐煩，手術台上的病人也開始變得躁動不安。
「一切都好吧？」她問道。
我告訴她沒有問題，我們只是在執行安全檢查程序，並請她放心。
實際上，我自己也被這張冗長且含糊不清的清單給惹惱了。我覺得這張清單已經開始分散我們的注意力，而不是幫助我們更好地關心手術台上的病人了。
那天還沒結束，我們就停止使用這張清單了。就連在我們自己的手術室里它都不能發揮作用，那就更別指望它能在全球範圍內提高手術的安全性了。
第6章
人為根本
清單的應急反應機制
?為什麼哈得孫河上的迫降奇蹟可以挽救155個人的生命？在危急時刻，你能夠反應的時間只有60秒。
?清單的力量是有限的。在最危急的情況下，解決問題的主角畢竟是人而不是清單，是人的主觀能動性在建立防範錯誤的科學。
應對各種複雜的突發狀況
在經歷了第一次痛苦的嘗試後，我做了一件早就該做的事情，那就是去圖書館查閱有關如何製作飛行清單的資料。雖然建築行業的清單看起來很不錯，但建築工程往往持續數月之久，而外科手術卻是分秒必爭。時間問題看來是把清單運用於手術的一大限制。不過，飛行員也會面臨緊急狀況，時間對他們來說同樣是一個巨大的挑戰，但飛行清單似乎能夠幫助他們應對各種複雜的突發狀況。
我曾讀過一篇由丹尼爾·布爾曼（Daniel
Boorman）撰寫的文章，他在波音公司工作，於是，我打電話給他，結果發現他是一名資深飛行員。在過去的20年裡，他一直為波音客機編制飛行清單，並參與新機型駕駛艙控制設備的設計。他參與的項目包括波音747-400型飛機及其之後的所有機型。布爾曼是設計波音787夢想飛機駕駛艙的技術骨幹，他參與設計的內容包括駕駛控制、顯示系統以及清單系統。
他是波音「飛行理念」的締造者之一。每當你乘坐波音飛機出行的時候，都有一整套理念掌控着飛行員駕駛飛機的方式。比如，在飛行各階段必須完成的動作或檢查項目有哪些，哪些是必須親自完成的，哪些可以交給計算機去完成，在碰到意外情況的時候應該如何應對。必須有人將波音的「飛行理念」轉化為具體的實踐，而沒有幾個人會比布爾曼更勝任這一工作。他的父輩在70多年前就駕駛過配備了第一代飛行清單的B-17轟炸機。而他多年來研究了數千起墜機事故以及相當嚴重的飛行事故，創造出了旨在防止人們犯錯的科學。
我正好要去西雅圖，於是就詢問布爾曼是否能夠去拜訪他，他慷慨地接受了我的請求。到了西雅圖後，我駕駛着一輛租來的汽車，沿着城郊寬闊平坦的道路駛向波音公司的總部。一排排低矮的長方形建築出現在我的眼前，這讓波音總部看起來就像研究所一樣。周圍有一所州立大學，所以波音的這些建築和周圍的環境倒是能夠融為一體，只不過在建築群的後面還有停機坪、跑道和機庫。
布爾曼走到門口來接我。他51歲，穿着休閒褲和開領牛津襯衫，十足的飛行員派頭。這讓他看起來更像一個工程學教授，而不太像公司雇員。他帶我來到了3-800樓的門前，這是一幢外表平平但功能齊全的辦公樓。大樓的門口立着一個展示箱，裡面陳列着發黃的照片，照片上有幾個穿着銀色飛行服的飛行員。展示箱上落滿了灰塵，我猜這個箱子可能已經有幾十年沒人碰過了。試飛部所在的工作區域光線非常明亮，員工的辦公隔間是灰褐色的。我們來到位於樓層正中的一間沒有窗戶的會議室，只見一摞摞為各航空公司製作的飛行清單手冊靠牆堆放着，這些航空公司包括全美航空公司、達美航空公司以及聯合航空公司等。
布爾曼把一本手冊遞給我看。手冊是用螺旋金屬圈裝訂的，將近200頁厚，還貼着許多黃色的標籤。早期的飛行清單只是一張卡片，上面記錄了飛機在滑行、起飛和降落階段飛行員必須注意的事項，和現在的手冊簡直無法相比。讓我感到好奇的是，這本厚厚的手冊究竟該如何使用？當打開手冊後我才發現，裡面遠不止一張清單，而是有許許多多不同類別的清單。每一張清單都非常簡潔，一般只有幾行字，用大號的、容易識別的字體印刷。每張清單都是針對特定情況製作的，所以這本厚厚的手冊涵蓋了飛行各個階段可能出現的各種狀況。
翻開手冊後你首先會看到「正常」清單，上面列出了飛行員日常操作所需完成的主要動作以及需要注意的重要事項。飛行員在每個操作階段，如啟動發動機前、飛機被推出前、開始滑行前等，都必須按照清單逐一完成各項檢查。不過，正常清單總共也就只有3頁長，接下來的都是「非正常」清單。設計人員列出了他們能想到的所有緊急情況，如駕駛艙冒煙、各種警示燈亮起、無線電失靈、副機長無法操作、發動機失靈等，並為應對每一種情況設計了正確的操作流程。手冊涉及的很多緊急情況飛行員可能一輩子都碰不到，但萬一碰到的話，他們就能依靠清單來化解危機。
布爾曼為我詳細介紹了一張清單，這張清單講述了如何處置飛行中前貨倉門警示燈亮起這一情況。在飛行途中，如果飛機的前貨艙門沒有關閉或沒有鎖好是極度危險的，這種情況一旦發生，前貨艙門警示燈就會亮起。布爾曼向我講述了1989年發生的一起飛行事故，他對此進行了仔細研究。
1989年，美國聯合航空公司的一架波音747客機從檀香山起飛，飛往新西蘭奧克蘭市，機上共載有337人。在飛行途中，前貨艙門的栓銷因為線路短路而開啟。當時，飛機剛剛爬升到6
700米高度，飛機機艙是加壓的，這樣就能維持正常的空氣氧氣含量。在這樣的高度，飛機貨艙門的栓銷脫開會造成嚴重威脅：如果艙內的空氣順着貨艙門的門縫外泄，那麼機艙內外巨大的氣壓差就會導致外爆。這就好比在打開可樂罐之前用力搖晃瓶罐，在拉開瓶蓋的時候，可樂就會噴涌而出。在這起事故中，貨艙門瞬間就被炸飛了，上甲板的幾個窗子連同商務艙的5排座椅也隨即飛了出去，有9位乘客掉進了大海，相鄰座位的乘客僅僅因為繫上了安全帶而倖免於難，正在走道里為乘客服務的一位空乘人員也差點被吸出艙外，還好一位身手敏捷的乘客死死拽住她的腳踝，她離機身上被炸開的洞口只有幾厘米遠。
一切發生得太快，飛行員根本來不及阻止災難的發生。從栓銷脫開到貨艙門被炸掉，再到乘客被吸出艙外，只過了短短1.5秒時間。後來，波音公司重新設計了貨艙門的供電系統，而且增加了額外的栓銷，因為這種裝置不可能做到萬無一失。這樣，就算有一個銷子脫開了，前貨艙門警示燈亮起，那麼飛行員也還有時間做出響應。額外的栓銷能夠為他們爭取到防止貨艙門被吹走的窗口機會。這時，飛行員就能按照清單進行恰當的處置。
布爾曼解釋道，當有栓銷脫開的時候，飛行員不應該浪費時間修補艙門，也不應該認為其他的栓銷不會脫開，而是應該想辦法儘快消除機艙內外的氣壓差。艙壓下降得越多，艙門脫落的可能性就越小。
有一個辦法能夠很快降低艙內的氣壓：飛行員可以按下超控開關，打開通氣閥門，這樣機艙內外的氣壓差就能夠在30秒內消除。不過，這種做法是有問題的。
首先，對乘客來說，座艙突然失壓會讓人感覺非常難受，特別是耳膜會非常疼痛。嬰兒更是無法承受這種劇烈的氣壓變化，因為他們的咽鼓管尚未發育完全。
其次，在6
000~10
000米的高度降低艙壓就好像把乘客扔到珠穆朗瑪峰上一樣。由於空氣非常稀薄，他們的身體和腦部的供氧會有困難。
美聯航的這次事故讓我們了解到飛機的貨艙門被炸掉是一件多麼可怕的事情。在機艙迅速失壓後，乘客和機組所要面臨的主要威脅就是缺氧。沒有被吸出艙外的人雖然能夠遠離那個直徑達3～5米的大洞，但是，艙內的溫度會驟降到冰點，空氣的氧氣含量也會急劇下降，機組人員會覺得昏昏欲睡，意識模糊。感應裝置會自動放下氧氣面罩，但飛機的緊急供氧系統只能維持10分鐘時間。而且，這套系統還可能徹底失靈，這架客機就碰到了這一狀況。
艙音記錄器讓我們了解到了整個事件的細節：
機長：（髒話）發生什麼事情了？
副機長：我不知道。
機長隨即通知地面控制塔台飛機出了問題。兩秒後，座艙內外就沒有氣壓差了，艙內的空氣變得和艙外一樣稀薄。
副機長：戴夫，把你的氧氣面罩帶上。
機長：對。
副機長：檀香山管控中心，這是美聯航1號重型，你是否讓我們左轉？
無線電：美聯航1號重型，指令確認。
副機長：現在就轉向。
機長：我的氧氣面罩里沒有氧氣。
隨機工程師：你現在想讓我幹什麼？
無法辨識身份的聲音：（髒話）
副機長：你還好嗎？
機長：還行。
副機長：你有氧氣嗎？我們沒有任何氧氣。
隨機工程師：我也沒有氧氣。
後來進行的事故調查發現，爆炸把供氧管路破壞了。機組勉勉強強把飛機降到氧氣充足的高度，這真是不幸中的萬幸。隨後，他們把飛機開回了檀香山機場，18名機組成員和餘下的328名被嚇壞的乘客得以生還。
飛行員從這起事故中吸取的教訓非常複雜。如果你在1萬米高空飛行，此時前貨艙門警示燈突然亮起，那麼儘快消除機艙內外的氣壓差以避免艙門外爆脫落的確是個非常好的主意。但是，通過按動緊急泄壓按鈕來達到這一目的不是一個明智的選擇，因為機艙里的每個人都會因此而缺氧。布爾曼說，最好的方法是，在可控的情況下，儘快把飛機降到2
500米左右。在那個高度，可以安全地打開通氣閥，消除機艙內外的氣壓差，因為這一高度的空氣已經不太稀薄，人們不會呼吸困難（科羅拉多阿斯潘鎮的海拔高度就有2
500米）。上述操作能安全消除艙門因為栓銷脫開而發生外爆脫落的危險。
解決問題的主角是人，而不是清單
上面提到的這些步驟全都列在了前貨艙門檢查清單上。布爾曼強調說，這些清單是為機組人員在緊急情況下使用而精心設計的。波音公司每年要發布100多份飛行清單，這些清單要麼是全新的，要麼是經過修改的新版本，它們都是由編制人員一絲不苟製作出來的。布爾曼的運營小組簡直就是一個清單製作工廠，多年來，他們積累了不少如何讓清單變得實用有效的經驗。
布爾曼向我解釋說，清單有好壞之分，糟糕的清單模糊不清、不精確，而且冗長、不便使用。總之，就是非常不實用。一些編制人員並不熟悉這些清單的使用環境，他們只是坐在辦公桌前閉門造車，並且把清單的使用者當成了傻子，把所有操作步驟都列在了上面。這樣的清單只會讓人們的思維變得遲鈍，而不是變得清醒。
優秀的清單往往非常精確、高效、切中要害，即便在最危急的情況下也便於使用。它們不會把所有操作步驟都列出來，清單不會開飛機，它們應該只提醒人們那些最關鍵的步驟，那些即使是資深的專業人士也可能會遺忘的步驟。總之，優秀的清單非常實用。
布爾曼強調說，清單的力量是有限的。它們能夠幫助專家記憶如何操作複雜的程序和設備，它們能夠幫助人們搞清楚哪些事情是最重要的，並且促使人們進行團隊合作，但解決問題的主角畢竟是人，而不是清單。
我可以想象，當前貨艙門警示燈亮起的時候，飛行員的第一本能反應可能並不是查閱清單手冊。畢竟在許多時候，閃爍的警示燈最終被證明只是虛驚一場。飛行可能沒有出任何問題，沒有噪音，沒有爆炸，沒有奇怪的「砰砰」聲，只有警示燈在那裡一閃一閃。地勤人員已經在起飛前檢查過艙門，而且沒有發現問題。我們都知道，飛行事故的發生概率非常低，大約每50萬次飛行才會出現一次狀況。所以，飛行員的本能反應很可能是進行儀表故障檢查，看看線路是不是出了問題，然後才會想到前貨艙門可能真的沒有關閉或關緊。
但飛行員之所以會向清單尋求幫助，主要是出於兩大原因。首先，他們接受的訓練要求他們這麼做。他們剛進入飛行學校就會學到，人類的記憶和判斷是有缺陷的。為了保障乘客的生命安全，他們必須認清真實情況。其次，清單被證明是有效的。但無論飛行員受過的教育如何反覆強調要相信程序，而不是輕易相信直覺，也並不意味着他們會盲從。飛行清單也不可能是完美的，其中有一些讓人感到困惑、模稜兩可或存在缺陷，但它們還是贏得了飛行員的信任。在命懸一線的時候，飛行員願意依靠清單渡過難關，這的確讓我感到非常驚訝。
美聯航的這起事故讓我們看到，飛行員對清單是多麼的信任。
當時飛行員的處境非常危險，機身殘片到處亂飛，機艙的噪聲震耳欲聾，他們當時一定會心跳加速，但卻要冷靜地處理各種狀況。除了供氧系統被破壞以外，飛機還出現了其他很多問題：飛機殘片飛進了右側機翼的3號發動機里，並使其停車；4號發動機因為被殘片擊中而起火；機翼外側的襟翼已經損壞，無法使用。駕駛艙位於機身的前部，雖然機組成員想掌控局面，但他們依然搞不清發生了什麼事情。
他們猜測有人在機艙內引爆了炸彈，但並不了解機身的損壞情況到底有多嚴重，而且也不知道是否還會發生爆炸。即使搞不清楚狀況，他們還是需要關閉損壞的發動機，將緊急情況通知空管中心，把飛機降到安全高度，測試飛機的可控性，並判斷儀錶板上的哪些警報是可以忽略的，哪些是需要立即處理的，最後還要決定是在海面迫降，還是飛回檀香山。如果你想測試機組成員究竟是相信他們的直覺，還是相信程序，那麼觀察他們在危機中的表現是最好的辦法。
他們會做何選擇呢？答案是他們抓起了清單手冊。
機長：你是不是想讓我看一下清單？
隨機工程師：是的，我已經把它拿出來了。你準備好了告訴我一聲。
機長：我準備好了。
要進行的操作有很多，他們必須明智地選擇先做哪些，後做哪些。機組按照清單上列出的程序降低了飛行高度，安全地關閉了兩台受損發動機，對飛機的降落能力進行了測試，放掉了多餘的油料以減輕配重，並成功地把飛機降落在檀香山機場的跑道上。
對於飛行員來說，清單被證明是值得信賴的。這多虧了布爾曼這樣的專家，是他們編制出優秀而實用的清單。顯然，我們的手術安全清單還有很長的路要走。
編制清單必須注意的6大要點
布爾曼告訴我說，在製作清單的時候，有幾點需要考慮。
第一，設定清晰的檢查點，使用者在這些節點根據清單列出的項目執行檢查程序。當然，在某些情況發生的時候也需要進行檢查，如警示燈亮起或發動機停車。
第二，編制者需要在操作-確認和邊讀邊做這兩種清單類型中做一個選擇。在使用前一種清單的時候，團隊成員先根據記憶和經驗完成各自的操作，然後再一同確認是否都做好了。而在使用邊讀邊做清單的時候，使用者一邊念出檢查項，一邊進行檢查。這種清單更像是菜譜，所以，在編制新的清單時，必須根據具體情況選擇合適的類型。
第三，清單千萬不能太長。有一種說法認為，檢查項目的數量應該在5～9項之間，因為人類工作記憶的容量也就這麼大,但布爾曼認為不必恪守這一法則。他說：「我們要具體情況具體分析。在某些情況下，你只有20秒的時間，但在其他情況下，你可能有幾分鐘。」
但是，如果某個檢查點的停留時間超過了60～90秒，使用者就會覺得不耐煩，他們會偷工減料，跳過一些步驟。所以要儘量讓清單做到簡明扼要。因此，我們應該把注意力放在那些一旦跳過可能會造成嚴重威脅，但又常常被人們忽視的步驟上。它們被稱為「殺手項目」。航空專家會對各個步驟的重要性進行評估，並統計每個步驟被忽略的頻率。我對此十分羨慕。
第四，清單的用語要做到精練、準確，語言為使用者所熟悉的專業用語。
第五，清單的版式也很重要。檢查項目的長度最好不要超過一頁，不要排列得雜亂無章，也不要隨便使用各種顏色，大小寫字母要結合起來使用以便閱讀。他的介紹甚至詳細到推薦我們使用像黑體這樣的無襯線字體。
在某種程度上，我們在編制清單的時候多少已經考慮到了布爾曼提到的這些要點。當然，我們還需要對其進行一些改進，上面的檢查項可以變得更精練、更準確一些。我覺得我們完全有能力輕鬆搞定它。但布爾曼向我指出，還有一點是非常重要的。
第六，無論在編制清單的過程中多麼用心，多麼仔細，清單必須在現實中接受檢驗，因為現實往往比我們想象得更為複雜。布爾曼說，第一稿往往很難通過。編制人員需要對失敗原因進行仔細研究，對清單進行改進，並不斷測試，直到在各種現實環境中清單都能順利使用。
我對布爾曼說，在手術中進行試驗可不容易。但他對此進行了反駁，因為航空業也容不得一點過錯。你不能在飛機飛行途中有意讓艙門的栓銷脫鈎，然後觀察機組人員如何處理這一緊急情況，這就是他們為何要使用飛行模擬器的原因。布爾曼說可以帶我去參觀一下。
我努力掩飾住自己的情緒，不讓布爾曼看出我像個孩子一樣因為有機會到駕駛艙看一看而感到異常興奮。我讓語調儘量顯得非常平靜，說道：「好吧。」
是人決定了關鍵時刻該做什麼
我們走了一小段路就來到了毗連的一幢建築內。穿過一扇相貌平平的鐵門後，我看見了一個長相怪異、像盒子一樣的太空艙。這個太空艙由三根巨型液壓支柱支撐。我們來到了一個像平台一樣的東西上面。那個太空艙慢慢降到和平台持平的高度，三根巨型液壓支柱消失在地板之下。布爾曼帶我走了進去，這下我才知道，裡面原來是波音777-200ER型客機的模擬駕駛艙。他幫我在左側的機長座位上坐好，而他自己卻坐在右側的副機長座位上。布爾曼教我如何系好飛行員的安全帶。模擬駕駛艙的風擋玻璃實際上是由三塊等離子屏幕構成的。有人按下了開關，屏幕隨即亮了起來。
「你想從哪個機場起飛？」布爾曼問道，「全世界的機場幾乎都可以在我們的數據庫里找到。」
我選擇了西雅圖的塔科馬國際機場。前一天，我的航班就是在那裡降落的。突然之間，機場停機坪的畫面就出現在了屏幕上，這讓我感到驚喜不已。我們的飛機停在登機廊橋旁，運送乘客行李的小拖車在我們面前開來開去，我還看見遠處有飛機在滑行道上滑行。
布爾曼將帶領我執行檢查程序。在我左手邊的艙壁上有一個凹槽，裡面放着清單手冊以便隨時取用。但這本清單只是備份，飛行員一般會使用多功能顯示屏上顯示的電子清單。布爾曼調出了一張清單，為我演示如何操作。
「氧氣。」他邊說邊用手指了指氧壓表。
「測試完畢，100%。」我應該這樣回答。