清單革命 - 第8章
阿圖·葛文德
在起飛前的座艙準備階段，我們只需完成4個檢查項。在啟動發動機之前，我們需要完成6個檢查項，而且還要完成滑行和起飛簡報，機長和副機長會就滑行、起飛計劃以及可能出現的問題進行簡短的討論。布爾曼將詳細的起飛計劃告訴了我。
我盡力理解布爾曼說了些什麼。他說，我們會從16左跑道正常起飛，起飛的速度大約是每小時100多節。起飛後，我們會根據標準離場程序向東南方向飛行，然後爬升到6
000米高度。我能搞懂的只有這些了。他好像還說了一些有關無線電設置的重要事項，然後開始介紹各種緊急情況的處置預案。如果飛機達到決斷速度之前兩台發動機都停車了，那麼我們將採取緊急制動。如果還有一台發動機能夠正常工作，我們將繼續爬升，不然，我們將要在附近選擇合適的着陸地點。我裝作很有經驗的樣子點了點頭。
「你還有什麼注意事項需要提出來嗎？」他問道。
「沒有了。」我說。
布爾曼啟動了引擎。雖然模擬艙里沒有真正的引擎，但我還是能夠聽到發動機加快轉速的轟鳴聲，我們必須提高嗓音才能讓對方聽清自己在說什麼。
在飛機滑行之前，我們又停下來進行了5項檢查：防結冰裝置需要開啟，而且已經開啟；自動剎車設置完畢；飛行控制面檢查完畢；地面設備已經清除；沒有警示燈亮起。
上面這些清單執行起來很迅速，每張大約只需要30秒就能完成。進行滑行和起飛簡報的時間大約是1分鐘。布爾曼告訴我說，為了讓清單變得儘量簡潔，編制人員會在模擬艙中花大量時間對飛行員的使用情況進行觀察。他們對每張清單的執行過程進行計時，然後不斷進行改進和刪減，直到清單上只留下最重要的步驟。
當一切準備就緒後，布爾曼讓模擬的地勤人員將飛機推出。不管你是否相信，這次由我駕機升空。布爾曼讓我用力踩腳舵鬆開剎車，當飛機開始滑動的時候我感到座艙抖了抖。我用左側的一個小舵柄來控制前輪的方向，如果將其向上推，飛機就會向右轉，反之，飛機就會向左轉。我通過調整中央操作台上的油門杆來控制飛機在地面滑行的速度。一開始，飛機就像醉鬼一樣在滑行道上扭來扭去，但當我們就要進入跑道的時候，我已經可以輕鬆操控飛機的行駛方向了。我將油門杆拉到最小推力的位置，雙腳用力蹬腳舵踩剎車，等待塔台發出起飛指令。布爾曼隨即調出了起飛前檢查清單。
「襟翼。」他說。
「設置完畢。」我說。
我越來越喜歡駕駛飛機的感覺了。這時，塔台通知我們准許起飛。我鬆開了剎車，布爾曼告訴我應該把油門杆推到什麼位置。飛機開始在跑道上加速，一開始速度還比較慢，但不一會兒，飛機就像火箭一樣疾速向前衝去。我不斷蹬腳舵修正航向，盡力讓機頭對準跑道中心線。當飛機達到起飛速度的時候，布爾曼給了我一個手勢，我隨即向後拉操縱杆（我曾經把這個東西當成了方向盤）。飛機騰空而起的感覺非常真實，我覺得自己真的飛到了空中，但是我並不知道模擬艙到底是怎麼辦到的。
只見朵朵白雲飄在我們四周，腳下的城市變得越來越小。我們慢慢爬升到6
000米的高度，突然之間，前貨艙門警示燈亮了起來。我把這次演練的根本目的忘得一乾二淨。多功能顯示屏上立即出現了清單的前幾項內容。但我還是將放在左側艙壁凹槽里的手冊取了出來，因為我想看看整張清單是什麼樣子。
我注意到，這是一張只有7行內容的邊讀邊做清單。上面的說明告訴我們，前貨艙門沒有關閉，或沒有鎖緊，我們的首要目標是減小艙門脫落的風險。雖然這只是一次模擬，但我還是感到心跳加速。
清單指導我們部分降低艙壓，上面是這麼寫的：「拉出着陸高度選擇旋鈕，並調整到2
400米。」布爾曼隨即向我指了指頂部儀錶板上一個用來控制座艙氣壓的旋鈕，我按照說明進行了操作。
隨後，檢查清單指示我們將飛機降低到安全飛行高度或2
400米，兩者哪個更高就選擇哪個。我推了推操縱杆，讓機頭下沉。布爾曼把高度儀指給我看。幾分鐘後，我們到達了2
400米高度，並改成平飛狀態。然後，我按照說明，手動打開泄氣閥門，並按住按鈕30秒，將剩餘的機艙內外氣壓差全部消除。最終，飛機沒有爆炸，我們安全了。我很想和布爾曼擊掌慶祝一下，我想對他說，有了清單，飛行也沒有那麼困難啊！
不過，有很多步驟清單並沒有詳細說明，比如通過無線電通知塔台發生了緊急情況，通知空乘人員做好相關準備，尋找附近最安全的降落機場，還有讓人檢查貨艙門等。這些步驟我沒有做，它們都由布爾曼代勞了。他告訴我，在編制清單的時候，他們有意省略了這些步驟。雖然這些步驟也很重要，但經驗告訴我們，專業飛行員從來沒有忽略過這些必要的步驟。所以，他們不需要把這些步驟放進清單。實際上，布爾曼認為，它們也不應該被放進去。
對於清單應該在複雜的工作中扮演怎樣的角色這一問題，人們可能會產生誤解。無論是對建造摩天大樓的工程師來說，還是對應對險情的飛行員來說，清單都不應該是無所不包的操作手冊，而應該成為幫助使用者發揮專業技能的有效工具，要做到簡潔、快速、實用。清單也正是因為達到了這些要求，所以才挽救了成千上萬人的生命。
讓事故的教訓轉變為實用的清單
讓我再為大家講述一個有關飛行清單的故事，這是最近發生的一起飛行事故。
2008年1月17日，英國航空公司的38號航班迫近倫敦，準備降落。這架飛機是從北京起飛的，已經飛了將近11個小時，機上載有152人。飛機正在進行最後階段的下降，馬上就要降落在倫敦希思羅機場。那時剛過正午，空中的雲很薄，雲量也不多，可視距離超過9公里，風也不大。雖然當時是冬天，但氣溫有10攝氏度，不算太冷。機上的人們怎麼也不會想到，已經飛過了千山萬水、就在馬上要到達目的地的時候會大禍臨頭。
飛機下降到220米高度，飛過一片居民區，距離機場還有3公里遠。此時，飛行員需要稍稍增加推力以減小飛機下降的速度。但突然之間，引擎推力瞬時減小，先是右側引擎，然後是左側引擎。此時，副機長正在操控飛機，但無論他怎樣用力推油門杆，發動機就是沒有任何響應。隆隆的引擎轟鳴聲消失了，留下的只有死一樣的寂靜。
副機長放下襟翼以增加升力，希望飛機能夠滑翔到跑道上。與此同時，他不斷蹬腳舵，保持飛機的航向，但飛機的飛行速度下降得太快了，整架飛機就像一塊重達160噸的大鐵砣一樣重重地向地面砸去。英國航空事故調查局（Britain''s
Air
Accidents
Investigation
Branch）後來對這起事故進行了調查。調查人員發現，飛機當時的下降速度是每秒7米。飛機在距離跑道400米的地方接地。據估計，當時飛機的飛行速度是每小時200公里。
不幸中的萬幸是這起事故沒有造成任何人員死亡。這架飛機差一點就會撞進附近的居民區，駕車行駛在機場周圍道路上的人們看着飛機直撲而下，他們心想這下自己必死無疑了。更巧的是，這起事故差點引發政治危機，因為當時英國首相戈登·布朗正坐車趕往希思羅機場，他將要啟程對中國進行上任後的第一次正式訪問。一位隨行助手在接受倫敦《每日鏡報》（Daily
Mirror）訪問時，這樣描述當時的情形：「飛機距離我們的頭頂只有幾米遠，擦着燈柱『嗖』地飛了過去。」
飛機剛剛掠過機場周邊的道路就重重地撞擊在跑道前端的草地上，發出巨大的響聲。飛機前輪在撞擊時立刻折斷，右側的主起落架脫離了機身，有兩個輪子飛了出去，並撞穿了29～30排這一段機身。左側的主起落架則向上穿透了機翼，1
400升航空燃油隨即傾瀉而出。有目擊者看到機身和地面擦出了火花。但幸運的是，燃油沒有被點燃，飛機沒有發生爆炸。雖然整架飛機被強大的撞擊力徹底毀壞，但乘客們大多毫髮無傷。飛機在地面滑行了300多米才停了下來。只有十幾位乘客需要住院治療，他們中傷情最嚴重的也僅僅是腿部骨折。
事故發生後僅僅過了1個小時，調查人員就趕到現場展開調查。他們分別在1個月和4個月後發布了階段性調查結果，但究竟是什麼導致了這起事故仍是一團疑雲。調查人員將發動機、燃油系統、飛行數據記錄儀拆了下來，逐一進行檢查，他們沒有找到任何引擎缺陷。飛行數據顯示，發動機的燃油流量因為某種原因減小了。所以，調查人員用光纖內窺鏡對油路系統進行了檢查，但沒有發現任何缺陷或阻塞，對燃油閥門以及燃油流量控制電路的測試也沒找出問題來，在油箱內也沒有找到任何可能阻塞油路的殘片。
所以，調查的重點開始轉移到燃油本身。測試顯示，油箱裡裝的是一般的A-1航空燃油。由於飛機的航線經過北極圈，調查人員想搞清楚燃油會不會在飛行途中結了冰，從而引起這次飛行事故，然後又在他們能夠發現任何痕跡之前解了凍。
飛行數據顯示，當飛機飛臨中國和蒙古邊境的時候，飛機周圍的環境氣溫是零下65攝氏度，而當飛機飛臨烏拉爾山和斯堪的那維亞半島的時候，飛機周圍的氣溫下降到了零下76攝氏度。對於需要穿越北極圈的航線來說，這麼低的氣溫並不算異常。雖然A-1航空燃油的凝固點是零下47攝氏度，但航空專家已經解決了這一問題，需要穿越北極圈的飛機都經過了特殊設計以抵禦極度嚴寒，而且飛行員會一直監測燃油溫度。
跨越極地的商業航線於2001年2月開闢，從那時起，已經有數千架飛機安全地完成了任務。實際上，在英航那架飛機的飛行途中，飛行記錄儀記錄到的最低燃油溫度是零下34攝氏度，遠遠高於燃油的凝固點。不僅如此，飛機是在天氣晴朗的倫敦上空，而不是在天氣惡劣的烏拉爾山上空失去發動機動力的。
但是調查人員還是懷疑飛行路線是事故的誘因之一，他們提出了一套精妙的理論。
航空燃油一般會含有少量水汽，每四升燃油一般不超過兩滴水。當飛機穿越極地的時候，燃油里的少量水分會結成小冰晶，懸浮在燃油中。人們從來沒有認為這是個大問題，但他們忽視了這樣一種可能，在進行長途極地飛行的時候，燃油的流速很慢，所以小冰晶有時間沉澱下來，並聚積在油箱的某個地方。當飛機即將降落的時候，燃油的流量突然加大，這可能會導致聚積起來的冰晶阻塞油路。
調查人員找不到任何有力的證據來證明這一理論。這就好像有人被發現躺在床上因窒息而死，偵探推測說，室內的氧氣分子突然隨機地跳到了房間的另一側，進而導致這個人在熟睡中窒息而亡。這一解釋在理論上的確說得通，但很少有人真的相信這樣的事情會發生。不過調查人員並不死心，他們在低溫情況下直接向油路注水，小冰晶果然形成了，而且阻塞了油路。
事故發生8個月之後，調查人員只能找到這樣的解釋。每個人都覺得焦慮不安，他們很希望自己能夠在相似的事故再次發生之前做些什麼。所以，調查人員根據上述未經證實的理論為飛行員制定了解決這一潛在問題的具體操作步驟。
當發動機失去動力的時候，飛行員的本能反應是推油門杆以增加發動機的推力。但是，如果油箱內有冰晶聚積，那麼增加燃油流量只會向油路中增加更多冰晶。所以，調查人員認為，飛行員應該反向操作，將油門杆拉回最小推力位置，並保持一小段時間。這樣燃油流量就會減小，油管的熱交換裝置也就有時間融化冰晶，只要幾秒鐘時間，發動機就能恢復正常工作狀態。雖然調查人員提出的理論並沒有被證實，但這是他們能夠想到的最佳解決方法了。
所以，在2008年9月，美國聯邦航空管理局發出了具體警告，詳細說明了在跨越極地飛行過程中，飛行員應該如何防止冰晶在油箱中聚積的操作規程，還說明了當發動機失去動力後，飛行員應該如何恢復動力的操作程序。世界各地的飛行員要在30天內知曉相關信息，並且熟練掌握相關操作。最值得一提的是，飛行員真的這麼做了，這也正是我為何要講這個故事的原因。
我們能夠從中得到很多啟示，這不僅是因為上述解決方案涉及清單。但在總結經驗之前，還是讓我們先來看看大多數行業在碰到重大事故時都是怎麼做的。人們很少會對事故進行仔細調查，醫生和教師不會這麼做，律師和金融顧問也不會這麼做，除非媒體將醜聞公之於眾。某些問題可以影響成千上萬人，但由於它們往往每次只涉及個別人，所以人們不太會努力尋找導致事故或錯誤的原因。
不過，我們有時候也會對失敗進行調查，並想出改進的具體措施。但那又怎樣呢？這些發現可能會出現在研討會上，發表在專業期刊上，或被寫入教科書。我們最多也就是發布幾厘米厚的指導意見，或制定新的標準，但這並不意味着人們的實踐會立刻發生改變。人們行為的改變往往需要花費數年時間。
一項醫學研究對9種重大治療發現的影響進行了調查。這些發現意義非凡，如肺炎球菌疫苗不僅能夠保護兒童，而且能夠保護成人避免發生呼吸道感染這種常見的致死疾病。研究報告說，在美國，醫生平均要花費17年時間才會在半數治療過程中採納新的治療技術。
但像布爾曼這樣的專家指出，上述現象的發生並非是因為人們懶惰或情緒牴觸，而是因為新知識沒有被系統地轉變為簡單、實用的操作方法。如果航空業專家也只是在有了關於航空安全的重要發現時公布厚厚的報告，就像各種醫學雜誌每年要發布70多萬篇論文一樣，這些信息就很難被有效利用了。
但是他們並沒有止步於此。當航空事故調查員發布了厚厚的調查報告之後，布爾曼和他的團隊會埋頭工作，努力將這些信息轉變為實用的操作步驟。他們會起草一份標準的極地飛行清單，並不斷篩選和精簡檢查項，不斷推敲如何設置檢查點，如飛行員應該怎樣確認發動機失去動力是因為油箱內聚積的冰晶，而不是因為其他原因。最後，編制小組會和飛行員一起在模擬艙中對清單進行測試，及時改正發現的問題，並再次進行測試。
波音團隊花了兩周時間不斷完善和測試清單。每一家使用波音777型飛機的航空公司隨後都會收到這張清單。一些公司會直接將其投入使用，但很多公司會根據自己的具體情況對其進行進一步修改，這就像學校和醫院往往有自己獨特的操作規程一樣，航空公司也是如此，而且波音和航空管理當局也鼓勵他們這麼做（這也是為什麼當航空公司進行合併的時候，飛行員往往會為使用哪一家公司的清單而吵得不可開交的原因）。事故調查報告發布1個月之後，成熟的清單就被送到了飛行員手中，或被存進了飛機的計算機里，隨後便開始正式投入使用。
我們怎麼知道他們真的使用了這些更新的清單呢？在2008年的11月26日，相似的事故差點再次發生。
達美航空公司的一架波音777客機從上海飛往亞特蘭大，機上載有247人。飛機飛臨蒙大拿大瀑布的時候，飛行高度是12
000米。這時候，2號引擎突然失去動力。後來調查顯示，冰晶阻塞了供油系統，事故調查人員先前提出的理論終於得到了證實（後來，波音公司對系統進行了改進，以防此類事件再次發生）。如果這架飛機當時在飛躍蒙大拿山的時候失去了所有動力，後果將不堪設想。
與上次不同的是，飛行員這次知道應該如何正確處置這一情況，他們根據清單上列出的步驟進行操作。由於飛行員處置得當，發動機恢復了正常工作，機上的247人得救了。整個過程進行得非常順利，甚至乘客都沒有發現飛機出現了異常情況。
我真希望這一幕有一天也能出現在外科手術中。
第7章
持續改善
保持清單的自我進化能力
?8家試點醫院，醫療水平參差不齊，但持續改善的清單，讓4
000名病人術後嚴重併發症的發病率下降了36個百分點，術後死亡率下降了47個百分點。
?就算是最簡單的清單也需要不斷改進。簡潔和有效永遠是矛盾的聯合體，只有持續改善，才能讓清單始終確保安全、正確和穩定。
每個項目都需要適時調整
回到波士頓以後，我讓我的研究團隊對尚不成熟的手術清單進行改進，讓它變得更加實用。我們試圖吸取航空業制定清單的經驗，讓它變得更加清晰、簡潔。我們主要採用了操作-確認這種類型的清單，而沒有使用邊讀邊做這一類型。這樣一來，手術團隊就能一方面靈活地完成各種操作，另一方面又能在關鍵節點停下來，確認是否遺漏了重要步驟。手術清單得到了極大的改善。
最後，我們在模擬手術室里進行了測試。那裡實際上是一個會議室，位於我所在的公共衛生學院的大樓里。一個助手躺在會議桌上，他就是我們的「病人」。其他人各扮演一個角色，這些角色包括外科醫生、助理外科醫生、手術助理護士、巡迴護士，還有麻醉醫生。不過，在我們就要開始進行測試的時候，問題冒了出來。
誰該負責讓手術團隊停下來執行檢查程序呢？我們在編制清單的時候並沒有說清楚這一點，但這並不是一個小問題。引起手術室里每一個人的注意需要一定的魄力，一般來說，只有外科醫生才有這樣的權威和能力。我建議說，或許應該讓外科醫生負責這項工作。但有人對此表示反對。在航空業，負責啟動檢查程序的是「不把杆飛行員」。這麼做不是沒有道理的，「把杆飛行員」可能會因為忙於各種飛行操作而不便執行清單檢查程序。不僅如此，分權還傳遞了這樣一個信息，那就是飛行安全不是機長一個人的事情，每個人都要負起責任來，每個人都有對飛行操作提出質疑的權力。我的同事認為，如果我們想顯著提高手術質量，那麼也應該遵循這一原則，讓更多的人分擔責任，分享提出質疑的權力。所以，我們決定讓巡迴護士啟動檢查程序。
護士是否需要在清單上做記號呢？沒有這個必要。我們之所以執行清單並不是想留下什麼記錄，而是希望手術團隊能夠停下來進行充分的交流，評估可能發生的問題，共同商討各種處置措施，儘可能地提高手術安全性。
清單上列出的每一項都需要進行調整。我們仔細測量了每個版本清單的執行時間，並希望每個檢查點，也就是麻醉前、皮膚切開前和離開手術室前的檢查時間都不超過60秒，但我們還沒達到預設標準。如果我們希望清單能夠在手術室這樣的高壓環境下被接受，就必須做到簡明扼要。我們必須刪除一些檢查項目，那些無關病人生死的項目。
放棄比保留更艱難
事實證明，在改進過程中，要刪除一些項目的確是難度最高的一個部分。簡潔和有效之間存在着矛盾。如果刪減的項目過多，那麼對手術安全性很重要的許多步驟就無法檢查，但如果保留的項目太多，清單又會變得十分冗長，不便使用。不僅如此，不同專家對於哪些步驟比較重要意見不一。在2007年的春天，曾在日內瓦世界衛生組織總部參加會議的各方代表又聚首倫敦，共同商討這些問題。結果，到底留下哪些檢查項成了大家分歧最大的一個問題。
比如，歐美的研究發現，時間較長的手術容易讓病人形成深靜脈血栓，在病人腿部形成的血凝塊一旦進入肺部就會產生致命後果。如果為病人注射小劑量的血液稀釋劑，如肝素，或給他們穿上壓力襪，那麼病人形成深靜脈血栓的風險就會顯著降低。但來自中國和印度的研究者卻認為這麼做沒有必要，因為他們的病人不像西方病人那樣非常容易形成血凝塊，在手術中因為深靜脈血栓而死亡的情況極其罕見。此外，對於中低收入國家來說，血液稀釋劑和壓力襪都不便宜，而且過量注射血液稀釋劑會產生危險後果，缺乏經驗的醫生很難把握好分寸。所以這個檢查項被刪除了。
我們還討論了手術室火災這個棘手問題。在手術中，醫生往往要使用像電刀這樣的高壓電設備，它們在使用過程中偶爾會產生電弧。而手術室里有一種可怕的助燃劑，那就是高濃度氧氣。所以，世界各地的醫療機構大多發生過手術室火災。這些火災非常可怕，純氧幾乎可以把任何東西瞬間變成可燃物，如覆蓋在病人身上的無菌手術單，甚至是插入他們喉嚨的通氣管。但手術室火災是完全可以避免的，我們可以採取各種有效的預防措施，如事先檢查氧氣有沒有泄漏，在不影響手術的前提下儘量降低氧氣的濃度，儘量不使用含酒精的消毒劑，避免氧氣流到手術部位。只要做到上面提到的這幾點，手術室火災就不會發生。此外，如果手術團隊的每一個成員在手術開始前都搞清楚氧氣閥、警鈴和滅火器的位置，就算是火災真的發生了，也不會造成嚴重的後果。而且，與感染、出血和不當麻醉這些手術殺手相比，手術室火災的發生率很低。
美國每年要進行幾千萬台手術，其中只有大約100台手術發生了火災，真正危及病人生命的火災更是鳳毛麟角，但造成病人手術部位感染的手術卻多達30萬台，每年有8
000多人因此而喪生。與預防感染相比，我們在預防火災方面已經做得很好了。
如果把消除火災隱患的檢查項目也包含在清單里，那麼清單就會變得非常冗長，所以我們決定放棄它們。
我們的決策過程並不像進行科學實驗那樣系統。雖然搞錯手術對象或手術部位的情況非常罕見，但是預防此類情況發生的措施很容易執行，而且也被一些國家接受了，其中就包括美國。此外，這類醫療事故很容易引發關注。所以，這些檢查項留在了清單上。
我們意識到溝通不暢是造成手術失敗的一個重要原因，所以在手術開始之前，手術團隊成員會被要求進行正式的自我介紹，並簡短地討論手術的關鍵部分和可能發生的問題。雖然這一方法的有效性尚未被證實，但由於團隊合作對於手術成功極端重要，我們願意把它們留在清單里，試一試它們的效果。
倫敦會議結束後，我們依次進行了一些小規模的測試。一個團隊在倫敦進行測試，並提出改進意見。隨後，香港的團隊又開始進行新一輪測試。隨着測試次數的增加，清單日臻完美。皇天不負有心人，我們終於能夠拿出一份可以在全球範圍內推廣使用的清單了。
最終版本的世界衛生組織手術安全清單（Safe
Surgery
Checklist）由19個檢查項目構成。在實施麻醉前有7個檢查項目：
患者本人或家屬是否已經確認了患者的身份，並同意進行手術；
手術部位是否已經標記；
是否給患者進行血氧飽和度監測，該儀器運轉是否正常；
患者是否有既往過敏史；
是否存在氣道困難和誤吸的風險（這是實施全身麻醉最危險的一個地方），所需設備和輔助人員是否已經就位；
是否存在失血量大於500毫升的風險，兒童為每千克7毫升；
必需的中心靜脈置管、血袋和補液是否已經準備好。
在切開患者的皮膚前，手術團隊還要進行7項檢查：
團隊所有成員對各自的姓名和職責是否進行了自我介紹；
團隊成員是否確認了患者姓名、手術名稱和手術部位；
在手術前60分鐘內是否給患者注射了預防性抗生素；
是否已展示手術所需的掃描和影像資料；
有關手術的關鍵信息是否已經討論過，主刀醫生是否介紹了手術的關鍵步驟是什麼，手術需要進行多長時間，預計病人的失血量是多少，相應劑量的血袋是否已準備就緒；
麻醉醫生是否評估了麻醉計劃，是否還有其他需要特別注意的事項要提出；
護士是否確認設備已經就位，消毒已經完成，是否還有其他注意事項需要提出。
在手術結束後患者離開手術室前還要進行最後5項檢查。巡迴護士必須對下列事項進行口頭確認：
記錄里的手術名稱和剛剛完成的手術是否一致；
手術器械、敷料和針頭是否清點完畢；
需要進行病理檢驗的組織標本是否已經標記；
是否存在需要解決的設備問題；
主刀醫師、麻醉醫生和護士是否說明患者術後康復治療方面的注意事項，是否確定沒有重要信息遺漏，是否已就重要問題進行了溝通。
當然，手術的整個過程遠不止這19個步驟，但我們希望能夠像建築專家那樣化繁為簡，用為數不多的檢查項目確保一些重要的步驟沒有被遺漏，如確認抗生素是否已經注射、病人有無過敏症、患者的身份是否得到確認等。我們還用一些溝通檢查項來確保手術團隊成員切實進行團隊合作，確保他們對手術中可能發生的問題進行了討論，並為此做好了準備。至少我們希望這張精心設計的清單能夠發揮這些作用，但我們能否如願以償呢？
設置清晰的測試標準
為了找到問題的答案，我們決定在全球8家醫院對手術安全檢查清單進行實地測試。這一大規模研究所得出的結果有充分的說服力，而且對人數不多的研究團隊和數目不大的研究經費來說，這樣的研究還是可以完成的。有很多醫院申請參加這個項目，所以我們設置了一些選拔標準。
首先，醫院的負責人必須會說英語。雖然我們可以將英文的清單翻譯成不同語言的版本，但如果8家醫院的負責人說不同的語言，我們沒有能力維持那麼複雜的日常溝通。
其次，醫院所在地的安全必須沒有問題。我們收到了一家伊拉克醫院的熱情申請。這本是一件好事，但由於伊拉克戰亂不斷，我們考慮再三還是沒有接受這一申請。
再次，參加測試的醫院具有廣泛的多樣性，既要有來自富裕國家的醫院，也要有來自貧窮或中等收入國家的醫院。這一決定讓世界衛生組織的官員覺得很錯愕。他們解釋說，世界衛生組織的首要任務是幫助貧窮國家，在富裕國家收集數據的高額成本可以用來幫助貧窮國家做更多事情。但我去過很多醫院，其中既有印度的鄉村診所，又有哈佛大學先進的醫療中心。無論我去的地方是富裕還是貧窮，手術中那些可以避免的錯誤依然會反覆發生。我覺得清單可以在任何地方發揮作用。況且，如果試驗在高收入國家取得成功，那麼我們就更容易勸說較不發達地區的醫院採納這一措施。所以我們做出決定，只要較為富裕的醫院願意承擔所有或大部分研究經費，他們就有資格入選。
最後，參選的醫院還必須允許我們的研究人員在清單投入使用之前和之後客觀地對其手術併發症發病率、術後死亡率和失誤率進行調查。這對醫院來說可不是一件小事，大多數醫院，甚至是高收入國家的醫院，對自己在這些方面的現狀其實並不了解，客觀的調查可能會讓他們感到難堪。雖然這些條件比較苛刻，但我們還是如願在全球挑選出了8家試點醫院。