最好的告別:07 艱難的談話：為迎接生命的終點謀求共識 線上閱讀

在一次出國旅途中，我同兩位烏干達醫生及一位南非作家閒聊起來。我跟他們說起薩拉的故事，詢問他們認為應該為她做什麼。在他們看來，我們提供給薩拉的服務選項太多了，簡直就是一種奢侈。在他們國家，大多數疾病晚期患者根本就不去醫院。那些去了醫院的患者，在病情每況愈下時，也不會有太多的技術期待，不會去忍受各種化療方案；最後的技術干預，無論是外科手術，還是各種內科療法，結果都無法如願以償；而且技術處置的花費也很沉重，保險系統和家庭都難以承受。

但是他們也情不自禁地說起自己身邊的故事，這些事例聽起來很熟悉：違背祖父的意願給他使用了生命維持設備；患了肝癌絕症的親戚在進行試驗治療時死在醫院；患晚期腦瘤的姐夫經受了一輪又一輪的化療，除了讓生命更衰弱，根本沒有任何效果。那位南非作家告訴我：「每一輪都比上一輪更恐怖，我眼看着那些藥物慢慢吞噬着他的肉體，孩子們也處於心理創傷之中不能自拔，但他永遠不肯放手。」

他們的國家處於變革的進程之中，全球10個增長最快的經濟體有5個在非洲。到2030年，全世界有1/2到2/3的人口將晉升為中產階級。他們都能消費得起電視機、汽車這類消費品——還有更好的醫療保健。例如，針對某些非洲城市的調查發現，現在，80歲以上的老人有一半在醫院裡過世，而80歲以下的人群中，在醫院離世的比例甚至更高。薩拉故事的各種版本已經成為全球現象。隨着收入的增加，私營的醫療保健部門迅速增加，通常需要支付現金。而世界各地的醫生隨時準備給病人虛幻的希望，使得家庭為支付無效治療產生的費用而透支銀行賬戶、賣掉種子作物或挪用子女的教育經費。然而，與此同時，從坎帕拉到金沙薩，從拉各斯到萊索托——更不用說孟買、馬尼拉了，臨終救助的項目五花八門，四面開花。

有研究揭示，與經濟發展相適應，一個國家的醫療發展會經歷三個階段：第一個階段，國家極度貧困，因為得不到專業診斷和治療，大多數人在家中亡故。第二個階段，隨着國家經濟發展，人民收入水平提高，更多的資源使得醫療得到更廣泛的提供，患病的時候，人們求助於衛生保健系統。在生命行將結束的時候，他們往往在醫院逝世，而不是在家中終了。第三個階段，國家的收入攀升到最高的水平，即便罹患疾病，人們也有能力關心生命質量，居家離世的比例又增加了。

這似乎是美國正在發生的情形。在家死亡的案例在1945年占絕大多數，到20世紀80年代末期，下降為只占17%，然而，20世紀90年代開始，這一比例又開始增長。選擇臨終關懷的人數穩定上漲，2010年的時候，45%的美國人在臨終關懷與親人陪伴中離世，其中有一半人是在家裡接受臨終關懷照顧，其餘的人在機構接受臨終關懷——通常是臨終關懷院或者療養院的住院病房。這個比例屬於世界上最高的。

重大的轉折正在到來。不只在美國，這一趨勢正在波及全世界，越來越多有條件的人選擇在老年之家歿亡，或者在醫院逝去——數以百萬計的老人告別了技術化生存（人機混合生命）。但目前的情況並不穩定。一些人已經開始拒絕機構化的養老及辭世方式，但是，新的標準尚未建立。我們處在過渡性階段。無論老齡階段與瀕死期的技術支持體系多麼令人不爽，我們都是當事人，作為技術專家出現在現場；我們深諳其中的規則。而救助不是單方面的決策，而是協商的行為，病人呼求救治，而臨床醫生被動地同意施救，不論起死回生有多麼不可能，不論救治過程中會產生怎樣的苦痛、損傷或者代價，醫生只能硬着頭皮往前走。而嘗試新的安寧緩和醫療模式（通過關懷與撫慰的手段），我們是新手。要在人的必死性方面謀求共識，並以生命尊嚴和保持有意義生活作為生存追求，醫患雙方都面臨着學習的任務，這其中也包括我——無論是作為醫生的我，抑或是作為普通個體的我。