最好的告別:03.4 應運而生的療養院 線上閱讀

朗沃德似乎具備所有的要素。設施是最新的，擁有最高的安全和護理評級。愛麗絲所在的區域能保證她在更安全、更可控的條件下，享有過去家裡的舒適。這裡的安排讓她的子女和大家庭感覺極其安心。但是愛麗絲的感覺並不是這樣，她從來沒有適應也沒有接受那裡的生活。無論那裡的員工或者家裡人為她做什麼，她只是覺得越來越痛苦。

我就這種情形同她交談，她也說不清楚是什麼使得她不快樂。她的抱怨跟我經常聽到的療養院病人的抱怨一樣：「那不是家。」對愛麗絲來說，朗沃德只是家的一個摹本。對一個人而言，有一個覺得是自己家的地方，其重要性就像水之於魚一樣。

幾年前，我讀到哈里·杜魯門（Harry Truman）的故事。1980年3月，當附近火山已經開始冒水汽、隆隆作響時，這位83歲的老人卻仍然拒絕撤離他在華盛頓奧林匹亞市附近聖海倫山腳的家。他是第一次世界大戰時期的飛行員、禁酒時期的私酒製造者，已經在靈湖的這所房子裡住了半個多世紀了。5年前，他成了鰥夫。所以，當時，在山腳這處300多畝的地盤上，只住着他和他的16隻貓。三年前，他在屋頂鏟雪的時候掉下來，摔斷了腿。醫生說他是個「該死的傻瓜」，在這樣的年齡還爬到房頂去做事。

「該死！」他給醫生罵回去，「我都80歲了！我有權做決定，有權做我想做的事。」

由於受到火山噴發的威脅，官方要求附近居民全部撤離，但是杜魯門哪兒都不去。火山悶燒了兩個多月，官方把撤離區域擴大到火山周圍16千米。杜魯門固執地不肯離開。他不相信科學家，因為他們的報告不明確，有時候還互相衝突。他擔心自己的房子像他在靈湖的另一座房子那樣被洗劫、毀壞。無論如何，這所房子是他的命根。

「如果這個地方要毀滅，那我想跟它同歸於盡，」他說，「反正如果失去 它，我也會在一周之內結果我自己。」他直率、不和悅的講話方式吸引了記者。他說起話來滔滔不絕，頭戴一頂綠色的約翰·迪爾棒球帽，手拿一大高腳杯波旁威士忌和可樂。當地警察考慮為了他好而逮捕他，但是，由於他的年齡以及他們必須得承受的負面新聞，只好作罷。他們提出但凡有機會就帶他離開，但他堅決予以拒絕。他告訴一位朋友：「如果我明天死去，我也已經度過了愉快的一生。我能做的事都做了，想做的事都做了。」

1980年5月18日早上8點40分，火山終於爆發了，其威力相當於一顆原子彈。巨量的岩漿流吞沒了整個湖，埋葬了杜魯門、他的貓和他的家。事後，他成了偶像——一個老頭留在自己家裡碰運氣，在這種可能性似乎已經消失的年代，他按照自己的方式生活。附近的人們在屹立未倒的城市入口處為他立了紀念碑，還拍了一部由阿特·卡尼（Art Carney）主演的電視劇。

愛麗絲沒有面臨火山爆發，但是感覺上也差不多。放棄她在格林城堡街的家意味着放棄她過去幾十年為自己營造的生活。使得朗沃德比她的家安全、可把握的那些東西，恰恰是她難以忍受的。她的公寓可能被稱為「獨立生活區」，但是，強制性的結構和監管比她過去需要應付的多出了很多。助理們觀察她的飲食，護士們監控她的健康。他們發現她步履越來越不穩當，讓她使用助步車。這對愛麗絲的子女是安慰，但是她不想被人管着或者控制着。她的生活規則在隨着時間的推移而不斷增加。當工作人員擔心她有幾種藥沒有吃的時候，通知她把藥交給護士保管，每天兩次到護士站，在他們的直接監管下吃藥，否則就必須從獨立生活區搬到療養區。吉姆和娜恩雇了一位名叫瑪麗的兼職助理來幫助愛麗絲遵從要求，陪伴她，延緩她不得不搬遷的時日。她喜歡瑪麗，但是讓瑪麗一次待幾個小時，經常沒事可做，只不過使情形更加壓抑。

愛麗絲肯定覺得自己好像進入了異國他鄉，並且還永遠不許離開。雖然「邊境警衛」足夠友善，並允諾她有一個好地方生活，給予她良好的照顧，但她並不想要任何人照顧她，她只想過自己的生活。而那些「邊境警衛」拿走了她的鑰匙和護照。隨着家的失去，她失去了控制權。

***

高齡老人要麼被火山埋葬，要麼完全放棄對生活的控制，我們該怎麼在這樣的世界生活？想要了解過去發生了什麼，必須追溯救濟院是怎樣被今天這些養老的地方代替的——結果發現，這是一個醫學故事。老人院的發展不是為了讓衰老的老人比在那些慘澹的地方過得更好。我們不是看了看情況後對自己說：「有一個生命階段，人們無法全憑自己對付，我們應該想辦法使之可以應對。」不，相反，我們說：「看來這是一個醫學問題，我們應該把這些人放進醫院，也許醫生有辦法。」現代療養院多多少少就是這樣偶然發展起來的。

20世紀中期，醫學領域發生着迅速的歷史性轉變。在此之前，有人患上重病的時候，往往是醫生去到病人的床前為之診病。醫院的主要功能是看護病人。1937年，偉大的醫生兼作家劉易斯·托馬斯（Lewis Thomas）在波士頓城市醫院（Boston City Hospital）實習。他這樣描寫他的觀感：「如果說住院有所不同，那主要是熱情、庇護、食物、專心而友善的護理，以及護士在提供這些東西的時候所表現出來的無與倫比的技術。病人是否撿回一條命全靠疾病本身的自然進程。醫療的作用很小，或者根本沒有作用。」

第二次世界大戰以後，情況發生了巨大的變化。磺胺、青黴素以及各種抗生素被用來對付感染，控制血壓和治療荷爾蒙失調的藥物得以發現，心臟手術、人工呼吸機、腎移植等各種突破變得司空見慣。醫生成了英雄，醫院從疾病和意氣消沉的象徵一躍成為希望和痊癒的福地。

社區建立醫院的速度不夠快。1946年，美國國會通過了《希爾-伯頓法案》 （Hill-Burton Act），為醫院建設提供巨額政府基金。20年後，這個法案已經在全美資助修建了9 000多所新醫院。有史以來第一次，大多數人的住家附近就有醫院。工業化國家的情況大抵如此。

這個轉變的重要性怎麼說都不過分。人類生存史上的大部分時候，從根本上來說，人只能憑自己的力量承受身體的痛苦。人們依靠自然、機遇及家庭和宗教。醫藥是可以嘗試的另一個工具，跟治療儀式、家庭療法並無差別，也並非更有效。但是，隨着醫學變得更有力量，醫院的產生帶來不同的觀念。你可以去一個地方，說：「把我治好。」你辦好入院手續，把生命的每一個部分都交給醫生和護士：你穿什麼、吃什麼、什麼東西什麼時候進入身體的不同部位。這個過程並不總是令人愉快，但是，對於迅速擴大的問題範圍，它產生了前所未有的效果。醫院學會了如何消除感染、如何切除腫瘤、如何修復斷骨。他們可以治好疝氣、心臟瓣膜閉合不全、胃潰瘍大出血。在身體出問題或人老了的時候，醫院成了人們的正常去處。

同時，政策制定者假想退休金制度的確立會終結救濟院的存在，但是問題並未消失。在美國，1935年《社會安全法案》（Social Security Act）通過以後數年內，救濟院的老人數量仍然居高不下。各州採取行動關閉救濟院， 但是發現關閉不了。原來，老年人寄身救濟院並不只是因為他們住不起房子，而是因為他們由於衰老、患病、體弱、高齡或者臥病在床，再也沒有能力照顧自己，卻又求助無門。退休金使得老年人在退休以後能儘可能長期地獨立生活。但是，退休金並沒有為有限生命最後的衰弱階段作出安排。

隨着醫院大量湧現，成為比較吸引衰弱人士入住的地方，救濟院才最終騰空。20世紀50年代，救濟院一個接一個地關閉，收容那些老年「乞丐」的責任由福利部門接管，病人和殘疾人被送進醫院。但是醫院並不能解決慢性病和老齡所致的衰弱問題，於是裡面很快住滿了無處可去的人們。醫院遊說政府幫忙。1954年，法律制定者撥款給醫院，為需要漫長「康復期」的病人修建單獨的看護病房，這就是現代療養院的雛形。療養院的創辦從來不是為了幫助人們面對高齡的依賴問題，而是為了給醫院騰床位。

長期以來，這已經成為現代社會處理老年問題的模式。我們設計制度的目的幾乎總是為了解決其他問題。正如一位學者所說，從老年人的角度描述療養院的歷史，「就跟從驢子的角度描述美國的西部開發一樣；它們當然參與了這個過程，那些劃時代的事件對驢子當然至關重要，但是，當時幾乎沒有人給予它們任何關心」。

美國療養院發展的另一個重要刺激因素也同樣屬於無心插柳之舉。1965年，美國針對老年人和殘疾人的健康保險制度——聯邦醫療保險通過的時候，法律明確規定，只有入住滿足基本健康和安全標準的機構，聯邦醫療保險才給報銷。大量的醫院，尤其是南方的醫院，達不到標準。政策制定者擔心聯邦醫療保險卡被當地醫院拒收，從而引發病人的強烈反對，於是，健康保險局發明了「實質符合」這個概念——如果醫院「接近於」滿足標準，並打算改進，那麼就可以獲得批准。這個類別完全是一種類似偽造的新發明，根本沒有法律基礎，雖然它解決了一個問題，而且沒有什麼大的危害——幾乎所有醫院確實都改進了，但是，健康保險局的規定給療養院開了一個口子，使得絕大多數甚至都沒有滿足聯邦最低標準（例如現場必須配備一位護士、消防到位）。成千上萬的療養院聲稱「實質符合」，獲得許可。療養院的數量暴增，到1970年的時候，已經開辦了13 000家，與此同時，疏忽和虐待的報告也在激增。那一年，與我老家毗鄰的俄亥俄州的瑪麗埃塔縣，療養院失火，人們逃生無望，32位居民葬身火海。巴爾的摩的一家療養院發生沙門氏菌疫情，奪去了36條生命。

隨着時間的推移，規定收緊了，健康和安全問題終於擺上桌面，療養院再也不是易失火的建築物。但是核心問題仍然存在——我們一半的人都會在此度過一年以上生命的地方從來就不是真正為我們修建的。